李美茜，鞠明明，安瑞華

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱 150001

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，發(fā)病率位居男性惡性腫瘤的第6位[1]。隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，前列腺癌的發(fā)病率也呈升高趨勢(shì)。目前臨床上前列腺癌的確診主要依靠穿刺活檢，該方式是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但此種方式存在一系列并發(fā)癥，如出血、感染、疼痛、感染性休克等；特別是感染性休克，對(duì)患者機(jī)體有較大的損傷，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。為明確前列腺癌患者穿刺活檢引發(fā)感染性休克的危險(xiǎn)因素，并做出有效的護(hù)理對(duì)策，筆者開(kāi)展了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年9月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行前列腺穿刺活檢的92例前列腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為前列腺癌；②患者為初治，未行穿刺、手術(shù)或放化療等治療；③一般狀況良好，無(wú)肝腎功能及凝血功能異常；④無(wú)精神異常及意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。根據(jù)是否因前列腺穿刺活檢發(fā)生感染性休克將患者分為休克組和正常組，其中休克組9例，年齡41～54歲，平均（49.8±4.3）歲；正常組83例，年齡41～55歲，平均（46.2±5.1）歲。

1.2 方法

收集患者的年齡、休克出現(xiàn)時(shí)間、前列腺特異性抗原（prostate specific atigen，PSA）水平、前列腺體積、前列腺感染情況、尿路感染情況、危重癥評(píng)分、穿刺次數(shù)及合并的基礎(chǔ)疾病情況等資料，對(duì)前列腺穿刺活檢后發(fā)生感染性休克的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《醫(yī)院感染管理規(guī)定》且同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：①機(jī)體存在感染和膿毒癥的證據(jù)；②難以糾正的低血壓，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍難以糾正；③低血壓標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）﹤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）﹤70 mmHg或SBP下降﹥40 mmHg。危重癥評(píng)分[3-4]：由急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score，APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分（chronic healthy score，CHS）3部分組成。APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，每項(xiàng)0～4分，總分0～60分；年齡評(píng)分為0～6分；CHS評(píng)分為2～5分?？偡譃?～71分，分值越高，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性休克的發(fā)生情況

92例患者中，9例（9.78%）患者發(fā)生感染性休克，感染性休克的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后11～35 h，平均為術(shù)后（26.88±5.34）h。

2.2 感染性休克病原菌的分布情況

9例發(fā)生感染性休克的患者行細(xì)菌鑒定，共檢出致病菌12株，其中革蘭陰性菌11株，革蘭陽(yáng)性菌1株。（表1）

表1 病原菌的分布情況（n=12）

2.3 感染性休克影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克與年齡、合并糖尿病、合并前列腺感染、合并尿路感染、危重癥評(píng)分及多次穿刺有關(guān)（P﹤0.05），與是否有吸煙史、飲酒史、高血壓、高血脂、PSA水平及前列腺體積無(wú)關(guān)（P﹥0.05）。（表2）

表2 前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克的單因素分析

2.4 感染性休克影響因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、合并尿路感染、合并前列腺感染及危重癥評(píng)分是前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

表3 前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克的多因素分析

3 討論

感染性休克是全身炎性反應(yīng)綜合征發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者多器官功能障礙甚至出現(xiàn)器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[5]。前列腺穿刺活檢是一項(xiàng)臨床應(yīng)用較廣的有創(chuàng)操作，因其引發(fā)的感染性休克在臨床上并不少見(jiàn)。有資料報(bào)道，前列腺癌患者穿刺活檢后感染性休克的發(fā)生率為1.25%～14.13%[6]。因此，如何有效降低前列腺癌患者穿刺活檢后感染性休克的發(fā)生率具有重要意義。

前列腺癌穿刺活檢引發(fā)感染性休克的病原菌主要是大腸埃希菌[7]，該菌是腸道的正常菌群，常在穿刺時(shí)經(jīng)腸道或經(jīng)前列腺組織直接入血，從而引發(fā)全身炎性反應(yīng)。因大腸埃希菌耐藥性增強(qiáng)或新菌株變異，預(yù)防使用抗生素難以控制，從而發(fā)展成為感染性休克。

前列腺癌穿刺活檢引發(fā)感染性休克的影響因素較多，Zaytoun等[8]研究顯示，危險(xiǎn)因素主要有年齡、合并糖尿病、合并高血壓、重復(fù)穿刺、APACHEⅡ評(píng)分較低及使用抗血小板藥物。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克與年齡、合并糖尿病、合并前列腺感染、合并尿路感染、危重癥評(píng)分及多次穿刺有關(guān)（P﹤0.05），這與Zaytoun等[8]報(bào)道的結(jié)論大致相同。本研究中，因患者均進(jìn)行了清潔灌腸，且收集的病例均為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，故并未把清潔灌腸以及術(shù)者操作因素納入影響因素的研究范疇。本研究的多因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并尿路感染、合并前列腺感染及危重癥評(píng)分是前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。隨著年齡增大，身體各項(xiàng)機(jī)能和免疫力下降，膀胱及尿道黏膜屏障作用下降，容易發(fā)生感染性疾病。有研究報(bào)道，前列腺癌可能導(dǎo)致缺鐵性貧血，進(jìn)而使免疫力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致感染的發(fā)生率大大提高[9]。當(dāng)合并尿路感染和前列腺感染時(shí)，細(xì)菌便可經(jīng)穿刺道入血，由此引發(fā)更嚴(yán)重的感染。危重癥評(píng)分是對(duì)患者整體情況的評(píng)估，與患者身體機(jī)能密切相關(guān)，可反映患者病情的嚴(yán)重程度與變化情況。也有研究報(bào)道，前列腺體積是前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克的重要危險(xiǎn)因素，前列腺體積越大，越容易壓迫尿道，導(dǎo)致殘余尿量增多，可能出現(xiàn)菌尿或者膿尿[10]。但本研究結(jié)果顯示，前列腺癌患者穿刺活檢后發(fā)生感染性休克與前列腺體積無(wú)關(guān)（P﹥0.05）。這可能與休克組樣本量較少有關(guān)，故仍需增加樣本量進(jìn)一步研究。

針對(duì)具有危險(xiǎn)因素的前列腺癌患者，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行應(yīng)對(duì)，減少前列腺癌穿刺活檢后感染性休克的發(fā)生率：①術(shù)前積極做好預(yù)防，術(shù)前需做好全面檢查，包括血、尿常規(guī)檢查，了解患者是否存在前列腺感染或者尿路感染，是否合并高血糖，并積極進(jìn)行有效的抗感染治療和控制血糖；開(kāi)展心理宣教，認(rèn)真指導(dǎo)患者做好心理準(zhǔn)備；術(shù)前做好清潔灌腸工作。②術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中操作時(shí)需注意操作的無(wú)菌性和準(zhǔn)確性，避免多次反復(fù)穿刺造成不必要的損傷，從而減少感染風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后密切護(hù)理。本研究中感染性休克的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后11～35 h，平均為術(shù)后（26.88±5.34）h，因此在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，應(yīng)密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肢端濕冷等癥狀，并及時(shí)進(jìn)行處理。同時(shí)，加強(qiáng)患者飲食營(yíng)養(yǎng)、開(kāi)展健康宣教、做好護(hù)理常規(guī)，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述，前列腺癌穿刺活檢引發(fā)感染性休克的重要危險(xiǎn)因素主要有年齡、合并尿路感染、合并前列腺感染及危重癥評(píng)分，臨床工作者必須認(rèn)真做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各項(xiàng)工作，從而降低感染性休克的發(fā)生率。

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