劉曉俊 王宏坤 鄭繪霞

1 臨床資料

患者，女，50歲，因腹脹不適半年余行B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎下極不均質(zhì)低回聲腫物，盆腔偏左側(cè)不均質(zhì)腫物入院。實(shí)驗(yàn)室檢查尿中有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞。腹腔CT示左腎下極軟組織密度腫物，考慮腎透明細(xì)胞癌，腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，左附件區(qū)團(tuán)塊影，強(qiáng)化方式與左腎腫塊相似，考慮轉(zhuǎn)移癌可疑。完善各項(xiàng)相關(guān)檢查后行根治性腎切除術(shù)聯(lián)合婦科行雙附件切除術(shù)。術(shù)后送病理檢查，病理診斷為左腎下極透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌（Fuhrman 2級(jí)），輸尿管切緣、腎靜脈切緣、腎竇及腎周脂肪未見(jiàn)癌。左附件區(qū)包塊病理巨檢：帶輸卵管的灰白色腫物一塊，大小4.5cm×3.0cm×2.0cm，切面金黃，實(shí)性質(zhì)中。輸卵管長(zhǎng)5cm，直徑0.5cm，可見(jiàn)傘端。鏡檢：腫瘤呈巢狀或腺泡狀，大部分排列呈腺泡狀，有的腺泡中央有腔，腔內(nèi)可見(jiàn)淡染的嗜酸性漿液，其間有小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔，癌細(xì)胞透明，胞漿豐富，胞核位于中央，大小一致，未見(jiàn)核分裂象。免疫組化：ER（-），PR（-），RCC（弱 +），CAIX（胞膜彌漫強(qiáng) +），CD10（+）。病理診斷：（左附件）透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌，卵巢轉(zhuǎn)移。見(jiàn)圖1。

圖1 病理結(jié)果（EnVision法 200×）

2 討論

透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎細(xì)胞癌中最常見(jiàn)的類型，占70%～80%，其以一種特殊的不可推測(cè)的形式發(fā)生轉(zhuǎn)移，以血管轉(zhuǎn)移至骨骼、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、淋巴結(jié)、腎上腺和對(duì)側(cè)腎最常見(jiàn)，其他轉(zhuǎn)移部位如腺體轉(zhuǎn)移（胰腺、乳腺、腮腺、甲狀腺、卵巢或?qū)?cè)腎上腺）很少見(jiàn)[1]。CCRCC經(jīng)生殖道常轉(zhuǎn)移至陰道[2]，轉(zhuǎn)移至卵巢相對(duì)較少。卵巢轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)卵巢外部位包括胃腸道、乳腺、宮頸、子宮內(nèi)膜、輸卵管、腸和對(duì)側(cè)卵巢[3，4]，占所有卵巢腫瘤的15%～20%[1]。

相關(guān)文獻(xiàn)共有31例，近20年共有19例[5～15]（包括本病例）透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至卵巢的病例，其中35.48%（11/31）的患者左側(cè)腎同側(cè)轉(zhuǎn)移至左卵巢（其中包括3例由左側(cè)轉(zhuǎn)移至雙側(cè)卵巢），其可能機(jī)制為：左卵巢靜脈注入左腎靜脈，血管硬化，癌細(xì)胞經(jīng)腎靜脈逆行遷移至卵巢血管，因此腎靜脈內(nèi)癌栓的形成可為此機(jī)制提供理論支持，但并沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示有卵巢轉(zhuǎn)移的CCRCC患者腎靜脈中存在癌栓，本例患者經(jīng)充分取材也未發(fā)現(xiàn)腎靜脈癌栓，雖然有研究發(fā)現(xiàn)在4%～23%的CCRCC患者腎靜脈中發(fā)現(xiàn)癌栓的存在，但在具有相同腫瘤分級(jí)和分期的組中比較腎靜脈癌栓的有無(wú)與預(yù)后無(wú)關(guān)[5]。31例患者發(fā)病年齡為17～66歲，中位年齡為50歲，除1例年齡較?。?7歲）[6]，其余患者年齡均大于40歲，這可能與女性絕經(jīng)后血管發(fā)生硬化，靜脈血更容易發(fā)生逆行有關(guān)；另有20例對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移患者（包括6例雙側(cè)轉(zhuǎn)移患者）無(wú)法用上述機(jī)制解釋，有研究發(fā)現(xiàn)腎臟和性腺在胚胎時(shí)期的關(guān)系似乎可以解釋這種形式的轉(zhuǎn)移：在胚胎時(shí)期，中腎嵴和生殖腺嵴有共同的血管，稱為泌尿生殖系統(tǒng)血管叢，直至產(chǎn)前第7周，腹主動(dòng)脈分支形成腎動(dòng)脈，但與性腺相互聯(lián)系的周圍血管叢仍存在[7]。也有文獻(xiàn)[15]認(rèn)為CCRCC通過(guò)血源性傳播或從原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腹膜后淋巴結(jié)直接侵入，或作為病變的一部分?jǐn)U散至卵巢或輸卵管。

文獻(xiàn)中轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤大部分為透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌[16]，此外還有1例乳頭狀腎細(xì)胞癌[17]、1例嫌色細(xì)胞型腎細(xì)胞癌[14]和1例未分類腎細(xì)胞癌[14]轉(zhuǎn)移至卵巢。其中3例首發(fā)部位為卵巢，7例同時(shí)發(fā)現(xiàn)，21例首發(fā)部位為腎。CCRCC的卵巢轉(zhuǎn)移可以在原發(fā)性腎腫瘤診斷的同時(shí)甚至之前檢測(cè)到，并且它們可能與卵巢的原發(fā)性腫瘤混淆[7]，盡管卵巢癌轉(zhuǎn)移至腎臟是非常罕見(jiàn)的，但也有報(bào)道[18，19]，因此鑒別腫瘤的來(lái)源至關(guān)重要。雖然兩者在形態(tài)學(xué)上比較容易鑒別，但具有非典型特征的CCRCC很難與原發(fā)性卵巢癌鑒別。卵巢透明細(xì)胞癌大體多為厚壁單囊，也可為多囊或?qū)嵭裕荤R下呈乳頭狀、腺囊狀、實(shí)性或混合結(jié)構(gòu)，多角形、糖原豐富的透明細(xì)胞、鞋釘樣細(xì)胞襯覆于乳頭、腺管囊腔表面，核有異型性，常見(jiàn)病理性核分裂象。卵巢透明細(xì)胞癌HMWK通常為陽(yáng)性，CD10陰性，但是有一小部分卵巢透明細(xì)胞癌可能在腫瘤細(xì)胞的頂端邊界顯示CD10陽(yáng)性[20]；而CCRCC對(duì)于CD10通常為陽(yáng)性，HMWK為陰性。RCC在CCRCC中通常為陽(yáng)性，但特異性不強(qiáng)，并且在小部分卵巢腫瘤中也可以為陽(yáng)性[21]；HNF-1beta、AE1/AE3、EMA、波形蛋白既可以在卵巢也可以在CCRCC中表達(dá)，不能用于鑒別兩者。而本例左腎下極和左附件區(qū)大體腫物均為實(shí)性，切面金黃/灰黃，鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀，由小的薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)格狀間隔，細(xì)胞核呈圓形，大小一致，無(wú)異型性，未見(jiàn)病理性核分裂象，且血常規(guī)CA125水平正常，免疫組化 CD10（+）RCC（+）CAIX（+）。

總之，雖然腎臟和卵巢的解剖位置相對(duì)較遠(yuǎn)，但它們?cè)谂咛グl(fā)育及血管化過(guò)程中有很多相似之處并相互關(guān)聯(lián)。腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至卵巢較為少見(jiàn)，而且很多時(shí)候以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀就診，也有卵巢癌轉(zhuǎn)移至腎臟的可能，因此在診斷過(guò)程中要注意鑒別腫瘤的來(lái)源。

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