王 意 余 凡 彭秀紅 曾俐琴 羅喜平

廣東省婦幼保健院婦科，廣東廣州 510010

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，2012年WHO估計全球有52.8萬例宮頸癌新發(fā)病例，其中約85%發(fā)生在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可導(dǎo)致陰道流血、排液等癥狀，嚴(yán)重者可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀，且估計同期有26.6萬例婦女死于宮頸癌[1-2]。在過去的70年里，一直遵循細(xì)胞學(xué)為首的三階梯宮頸癌篩查策略，使宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，其發(fā)病率和死亡率已有明顯下降，如在美國，細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用已使宮頸鱗癌所致的病死率明顯下降，宮頸癌僅為惡性腫瘤引起美國女性死亡的第14位[3]。然而，細(xì)胞學(xué)檢測卻存在許多缺陷，由于靈敏度低，缺乏專業(yè)醫(yī)師，因此每年約漏診30%的新病例[4]。而人乳頭瘤病毒是宮頸癌的主要致病原因，2015年ASCCP指南和2016年ACOG指南均明確提出HPV可以作為25歲以上女性的初篩策略[5-6]，那么HPV作為篩查策略，對比傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)有何優(yōu)劣？本文通過對1774例女性的回顧性分析，比較細(xì)胞學(xué)和HPV作為篩查方案的差異，初步評估hrHPV作為初篩策略的意義；并探討HPV16、18分型，對于對HPV陽性者，及細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性人群進(jìn)一步分流的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年7月～2015年7月就診的機(jī)會性篩查的患者共1774例，均因TCT或hrHPV異常，或臨床癥狀（如白帶增多、性生活出血）轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，并行陰道鏡下活檢。年齡21～62歲，平均（39.6±4.3）歲；性生活史3年以上，排除3d內(nèi)陰道用藥或陰道沖洗。

1.2 方法

（1）TCT檢測：收集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本采取Thinprep2000系統(tǒng)程序化處理，根據(jù)2001年修訂的TBS分類系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。（2）HPVDNA檢測：采用PCR體外擴(kuò)增法進(jìn)行，檢測14種 高 危 型 HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）。（3）宮頸組織活檢：所有病例均行陰道鏡檢查，陰道鏡下見異常者定點活檢，未見異常者隨機(jī)活檢，Ⅲ行轉(zhuǎn)化區(qū)者同時行ECC檢查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

分別用頻數(shù)和百分比表示HPV型別在宮頸病變的分布情況；所有的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0處理分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，不同方法對病理診斷≥CIN2的效能采用四格表法分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查方法的比較

1774例患者中，共檢出CIN1 679例，CIN2 193例，CIN3 145例，宮頸惡性腫瘤22例，CIN1、2、3及宮頸惡性腫瘤的檢出率分別為38.3%、10.9%、8.2%、1.2%。HPV篩查以hrHPV（+）為陽性，細(xì)胞學(xué)以≥ASC-US為陽性，病理學(xué)以診斷≥CIN2為陽性，細(xì)胞學(xué)和hrHPV作為篩查方案的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較見表1～3?？梢?，hrHPV篩查的靈敏度及陰性預(yù)測值均明顯高于細(xì)胞 學(xué) 篩 查（90.00% vs 60.00%，94.23% vs 86.32%，χ2=4.583，P=0.038），對CIN2+的病變，hrHPV 篩查的靈敏度可達(dá)到90.00%，這就意味著能篩查出更多的宮頸高級別病變。

2.2 對于hrHPV初篩（+）的患者的分流

1774例患者中，hrHPV（+）者1150例，其中僅324例（28.17%）病理學(xué)診斷證實為CIN2+。對hrHPV初篩（+）的患者進(jìn)一步分流，當(dāng)選擇細(xì)胞學(xué)≥ASCUS為分流條件時，在512例≥ASCUS中檢出CIN2+ 201例；當(dāng)選擇HPV16/18為分流條件時，在382例HPV16/18（+）中檢出CIN2+ 156例。細(xì)胞學(xué)≥ASCUS或HPV16/18（+）為分流條件時，二者對CIN2+的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較見表2。顯示對比細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，以HPV16/18（+）作為分選條件的靈敏度低（48.15% vs 62.04%）而特異性高（72.64% vs 62.35%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而二者的陽性及陰性預(yù)測值相似，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.287，P=0.021）。見表4～6。

表1 細(xì)胞學(xué)（≥ASC-US為陽性）對于病理診斷≥CIN2的診斷情況

表2 hrHPV對于病理診斷≥CIN2的診斷情況

表3 細(xì)胞學(xué)（≥ASC-US為陽性）和hrHPV對于病理診斷≥CIN2比較

2.3 存在HPV(-)的宮頸癌

1774例患者中，共檢出宮頸惡性腫瘤22例（包括鱗癌19例，腺癌3例），其中HPV16(+)16例（72.73%）、HPV-18(+) 1例（4.55%），而HPV(-)2例（9.1%）。這2例HPV(-)的宮頸癌，細(xì)胞學(xué)結(jié)果均明顯異常，1例為腺癌，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AGC，1例為鱗癌，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL。

表4 細(xì)胞學(xué)≥ASC-US對于hrHPV初篩（+）的患者分流的診斷情況

表5 HPV16/18（+）對于hrHPV初篩（+）的患者分流的診斷情況

表6 細(xì)胞學(xué)≥ASC-US或HPV16/18（+）對于hrHPV初篩（+）的患者的分流

2.4 單用細(xì)胞學(xué)篩查，存在較高CIN2+漏診率；細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性患者，HPV16/18陽性的患者具有較高的CIN2+風(fēng)險。

本研究共檢出細(xì)胞學(xué)（-）女性1053例，其中hrHPV（+）者為638例，在這638例患者中，檢出CIN2+ 123例（19.28%），CC 8例（1.25%），也就是說，單用細(xì)胞學(xué)篩查，會漏診11.68%（123/1053）的CIN2+，即相當(dāng)于每8.5名細(xì)胞學(xué)（-）患者中，就有1名CIN2+被漏診。

在細(xì)胞學(xué)（-）hrHPV（+）患者中，病理學(xué)正常、CIN1、CIN2、CIN3、宮頸癌中 HPV16/18陽性率分別為：30.15%、34.98%、41.18%、59.57%、87.50%（見 表7），即隨著宮頸病變的加重，HPV16/18感染所占的比例逐漸增加。同時發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性患者，HPV16/18陽性的患者具有較高的CIN2+風(fēng)險(27.39%)，而非HPV16/18的其他12型hrHPV陽性女性僅為14.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，OR為2.19）。見表8。

表7 細(xì)胞學(xué)（-）hrHPV(+)者中HPV16 /18陽性的分布特征[n（%）]

表8 細(xì)胞學(xué)（-）hrHPV(+)者中HPV16/18（+）的CIN2+風(fēng)險［n（%）］

3 討論

3.1 hrHPV篩查的靈敏度及陰性預(yù)測值均明顯高于細(xì)胞學(xué)

hrHPV感染是引起宮頸癌的主要原因，研究證實以HPV作為篩查策略的敏感性和可重復(fù)性明顯優(yōu)于細(xì)胞學(xué)[7]。ATHENA是美國第一個大型的前瞻性研究，在對42 209名25歲以上的受試者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)3年后在細(xì)胞學(xué)（-）者中CIN3+的發(fā)生率為0.8%，而HPV(-)者中為0.3%[8]，證實HPV作為初篩比細(xì)胞學(xué)初篩有更高的保護(hù)性。

而本研究結(jié)果顯示，以病理學(xué)≥CIN2為陽性，細(xì)胞學(xué)和hrHPV篩查的靈敏度分別為60%和90%，陰性預(yù)測值分別為94.23%和86.32%，證實hrHPV篩查的靈敏度和陰性預(yù)測值明顯高于細(xì)胞學(xué)。本研究發(fā)現(xiàn)，在1053例細(xì)胞學(xué)（-）女性中，檢出CIN2以上病變123例，即如果單用細(xì)胞學(xué)篩查，相當(dāng)于每8.5名細(xì)胞學(xué)（-）患者中，就有1名CIN2+被漏診。而HPV檢測高的靈敏度，能在基線水平發(fā)現(xiàn)更多的CIN2+，因此獲得早期治療機(jī)會進(jìn)而阻斷其進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險。

3.2 對于hrHPV篩查陽性的患者，進(jìn)一步采取細(xì)胞學(xué)或是HPV16/18分流是必要的

HPV感染具有普遍性和一過性的特點，只有少部分持續(xù)感染的女性，才會發(fā)展為CIN或?qū)m頸癌[9]。ATHENA研究數(shù)據(jù)顯示：對于HPV(+)者進(jìn)行HPV16/18分型分流，或以細(xì)胞學(xué)≥ASCUS分流，對于CIN3+的敏感性分別為59.5%和52.8%，陽性預(yù)測值分別為（15.5%和14.1%），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）[10]。

而本研究顯示HPV篩查對于CIN2+的特異度為41.58%，明顯低于細(xì)胞學(xué)的64.29%，在1150例hrHPV（+）者中，僅324例（28.17%）病理學(xué)證實為CIN2+。HPV作為初篩的特異性低，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的一過性HPV感染的女性被篩查出來，因此對HPV初篩（+）者進(jìn)一步分流是十分必要的。本研究數(shù)據(jù)顯示：細(xì)胞學(xué)≥ASCUS或HPV16/18（+）為分流條件時，兩者對CIN2+的診斷靈敏度分別為62.04%和48.15%，特異度為62.35%和72.64%，顯示HPV16/18（+）作為分選條件的靈敏度低而特異性高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本研究顯示以細(xì)胞學(xué)≥ASCUS作為為分流條件對CIN2+的診斷有更高的靈敏度62.04%，可能是由于我們實驗室檢測出更多的ASCUS結(jié)果。由于ASCUS的不確定性，可重復(fù)性差[11]，且由于實驗室之間的診斷差異，使用細(xì)胞學(xué)≥ASCUS作為HPV(+)者的分選策略，可能導(dǎo)致極大的變異。而使用HPV16/18作為分選，可以提供客觀的結(jié)果，并具有較高的特異性，從而簡單易行并方便判讀結(jié)果。

3.3 細(xì)胞學(xué)可以彌補(bǔ)HPV(-)宮頸癌的漏診。

事實證明存在HPV(-)宮頸癌，de Sanjose S等收集全球38個國家的宮頸癌石蠟標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)宮頸癌HPV(-)率為15%，其中鱗癌HPV(-)率為13%，腺癌為38%，腺鱗癌為19%[12]。本研究結(jié)果顯示，1774例患者中，共檢出宮頸惡性腫瘤22例（包括鱗癌19例，腺癌3例），其中2例HPV(-)（9.1%）。分別為腺癌1例，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AGC；鱗癌1例，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL，所以，聯(lián)合篩查可以最大限度的及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌，防止HPV（-）宮頸癌漏診。Blatt AJ的研究也證實相同的結(jié)論[13]。

3.4 對于細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性的女性，進(jìn)行HPV16/18分型檢測可降低宮頸高級別病變的漏診率。

對于細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性的結(jié)果目前仍是臨床處理的困境[14]。Schutze DBL等研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性患者發(fā)生CIN3+的3年累積風(fēng)險為4.7%，HPV16陽性者上升至10.6%，HPV18陽性者為5.9%[15]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，在細(xì)胞學(xué)(-)hrHPV（+）患者中，隨著宮頸病變的級別升高，其HPV16/18（+）的感染率逐漸增加。在細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性患者，HPV16/18陽性的患者具有較高的 CIN2+風(fēng)險（27.39%），而非HPV16/18的其他12型hrHPV陽性女性僅為14.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，OR為2.19）。所以，對于細(xì)胞學(xué)陰性/hrHPV陽性的女性，如果條件允許，盡可能進(jìn)行HPV16/18分型檢測分流，降低宮頸高級別病變漏診的風(fēng)險。本研究認(rèn)為由于HPV檢測的高敏感性、陰性預(yù)測值及極高的可重復(fù)性，宮頸癌篩查的未來更可能是融合或以HPV檢測為主的多種篩查方案并存。對于HPV初篩陽性的女性，進(jìn)一步以細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，或HPV16/18分型分流，可最佳平衡篩查敏感性和特異性，既識別出可能進(jìn)展為浸潤癌的癌前病變，同時避免對一過性HPV感染的過度探查和治療，減少人員恐慌和資源的浪費。特別是以HPV16/18對HPV(+)患者進(jìn)一步分流，比細(xì)胞學(xué)分流對CIN2+的診斷特異性更高，有更可靠的臨床效果指引其陽性者立即轉(zhuǎn)診陰道鏡。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林佳.宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測與宮頸刮片在宮頸癌和癌前病變篩查中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（1）：164-166.

[2] 王勇，張蔚，黃玥，等.人乳頭狀瘤病毒DNA聯(lián)合薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌及早期宮頸病變篩查中的價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（11）：1125-1127.

[3] Smith RA，Manassaram-Baptiste D，Brooks D，et al.Cancer screening in the United States，2014：a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening[J].CA Cancer J Clin，2014，64（1）：30-51.

[4] 廖振蓉，余瑛，黃晶.內(nèi)源性雌、孕激素與HPV在宮頸癌發(fā)生中的協(xié)同致癌性研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（24）：39-41.

[5] Schlichte MJ，Guidry J.Current Cervical Carcinoma Screening Guidelines[J].J Clin Med，2015，4（5）：918-932.

[6] Practice Bulletin No.157 Summary: Cervical Cancer Screening and Prevention[J].Obstet Gynecol，2016，127（1）：185-187.

[7] Ronco G，Dillner J，Elfstrm KM，et.al.Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer：follow-up of four European randomised controlled trials[J].Lancet，2014，383（9916）：524-532.

[8] Wright TC，Stoler MH，Behrens CM，et al.Primary cervical cancer screening with human papillomavirus：end of study results from the ATHENA studyusing HPV as the first-line screening test[J].Gynecol Oncol，2015，136（2）：189-197.

[9] Rodríguez AC，Schiffman M，Herrero R，et al.Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections[J].J Natl Cancer Inst，2008，100（7）：513-517.

[10] Castle PE，Stoler MH，Wright TC Jr，et al.Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping forcervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study[J].Lancet Oncol，2011，12（9）：880-890.

[11] 魏麗惠，趙昀，沈丹華，等.中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，18（2）：190-192.

[12] De Sanjose S，Quint WG，Alemany L，et al.Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer：a retrospective cross-sectional worldwide study[J].Lancet Oncol，2010，11（11）：1048-1056.

[13] Blatt AJ，Kennedy R，Luff R，et al.Comparison of cervical cancer screeningresults among 256，648 women in multiple clinical practices[J].Cancer Cytopathology，2016，124（5）：362-363.

[14] 熊煒，陳萰.TCT和HPV-DNA聯(lián)合檢測在宮頸癌及癌前病變篩查中的應(yīng)用價值[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7（12）：45-47.

[15] Schutze DBL，Snijders PJ，Bosch L，et al.Differential in vitro immor-talization capacity of eleven probable highrisk human papillomavir-us types[J].J Viro1，2014，88（3）：1714-1724.