沈 瑩,譚婉燕

(1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院老年科,武漢 430077;2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院消化科;*通訊作者,E-mail:tanwanyan1222@163.com)

近年來,隨著結(jié)直腸疾病,尤其是結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高,結(jié)腸鏡檢查成為診斷和治療結(jié)直腸疾病的重要手段。從經(jīng)濟、效率、安全性等方面考慮,非麻醉結(jié)腸鏡檢查在臨床門診應(yīng)用廣泛。值得注意的是,高質(zhì)量的腸道準備是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要方法。腸道準備不充分可能會遺漏病變,增加腸鏡操作時間和難度,導(dǎo)致操作不能順利完成,同時,可能增加腸鏡檢查的并發(fā)癥,甚至重做腸鏡的檢查費用[1]。因為腸道本身的特點和腸鏡技術(shù)操作的問題,大多數(shù)人認為腸鏡檢查是痛苦的。有研究發(fā)現(xiàn),害怕檢查時的疼痛是患者不愿行腸鏡檢查的主要原因[2]。因此,尋找有效的腸道準備的方法和減少患者檢查中痛苦尤為重要。本文旨在比較不同的藥物在非麻醉腸鏡腸道準備中對腸道清潔度及受檢者腹痛程度的影響。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2015-07～2017-07在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院行普通結(jié)腸鏡的門診和住院患者2 400例,通過隨機數(shù)表法平均分配到6個組,各組名稱與處理具體見表1。

表1六種不同腸道準備的患者比例及年齡分布特征

Table1Distributioncharacteristicsofgenderandageinsixgroups

組別處理方式 性別[例(%)]男女年齡(歲)(x±s) A組復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散239(597)161(403)475±213 B組聚乙二醇電解質(zhì)+西甲硅油224(560)176(440)444±176 C組聚乙二醇電解質(zhì)散+匹維溴胺227(567)173(433)458±191 D組聚乙二醇電解質(zhì)散+西甲硅油+匹維溴胺229(572)171(428)469±159 E組聚乙二醇電解質(zhì)散+西甲硅油+東莨菪堿242(605)158(395)468±201 F組聚乙二醇電解質(zhì)散+西甲硅油+匹維溴胺+東莨菪堿235(587)165(413)446±184

各組在性別、年齡方面均無統(tǒng)計學意義,組間具有可比性。

排除標準:結(jié)直腸術(shù)后、不全腸梗阻、急性重度結(jié)腸炎、既往有嚴重腸腔狹窄或畸形、嚴重心肺腦疾病、休克或昏迷等不能配合檢查者、妊娠女性、青光眼、重度前列腺增生。結(jié)腸鏡檢查由一位腸鏡操作例數(shù)大于2 000例的技術(shù)嫻熟的內(nèi)鏡醫(yī)生采用單人法操作。由內(nèi)鏡醫(yī)生評估腸腔清潔度、腸內(nèi)氣泡、患者腹痛反應(yīng)及息肉檢出情況,助手記錄。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準,受試對象均知情并簽署同意書。

1.2 藥物

聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清,舒泰神北京藥業(yè)有限公司),每袋含聚乙二醇4000 13.125 g;西甲硅油(柏西,柏林化學股份公司),每1 ml含40 mg西甲硅油,30 ml/瓶;匹維溴(得舒特,法國蘇威制藥廠),每片50 mg;東莨菪堿(解痙靈針,煙臺魯銀藥業(yè)有限公司),每支20 mg。CF-Q260AI結(jié)腸鏡。

1.3 方法

1.3.1 腸道準備 腸鏡檢查前1 d進食少渣、半流食。前1 d晚上8點開始禁食, 2 000 ml溫水沖服2包聚乙二醇電解質(zhì)散,2 h內(nèi)服完,檢查當日晨起5點再用2 000 ml溫水沖服2包聚乙二醇電解質(zhì)散,2 h內(nèi)服完。檢查當日晨起7點口服西甲硅油乳劑30 ml。檢查前1 d服用匹維溴胺100 mg/次,3次/d,與餐同服,檢查結(jié)束后繼續(xù)服用1 d,劑量和方法同前。檢查開始前30 min注射東莨菪堿注射液20 mg。

1.3.2 觀察指標

1.3.2.1 腸道清潔程度內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)BBPS[3],對腸鏡進行充分的沖洗和抽吸后評估受檢者腸道清潔程度。結(jié)腸分為右半結(jié)腸(盲腸和升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(肝區(qū)和脾區(qū))、左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)3部分進行評分。內(nèi)鏡下各腸段清潔程度評分系統(tǒng)為4分表,0分:固體糞便未清除,腸道未準備,黏膜顯示不清晰;1分:部分腸腔黏膜可見,但其余部分黏膜因殘留糞便或不透明液體而顯示不清;2分: 黏膜顯示清晰,但仍有少量固體糞便或不透明液體;3分:腸道黏膜顯示清晰,未見殘留糞便或不透明液體。腸道清潔總分為各結(jié)腸段評分之和,最低分0分表示腸道未準備,最高分9分表示最清潔。如果內(nèi)鏡醫(yī)生因腸道準備不充分而停止操作,其余未檢查部分腸道評分視為0分。

1.3.2.2 腸內(nèi)氣泡程度 根據(jù)視野清晰程度將腸道內(nèi)氣泡存在情況分成4個等級。Ⅰ級:全結(jié)腸無泡沫,視野清晰;Ⅱ級:升結(jié)腸內(nèi)少許泡沫,但不影響視野;Ⅲ級: 結(jié)腸內(nèi)散見泡沫,部分視野受影響;Ⅳ級:結(jié)腸黏膜表面附著大量泡沫,需用生理鹽水或生理鹽水加西甲硅油沖洗方能有效觀察黏膜。

1.3.2.3 息肉檢出 記錄各腸段的息肉檢出數(shù)量、大小,活檢后送病理組織學檢查。分別計算總息肉檢出率和微小息肉(直徑<5 mm)檢出率。息肉檢出率為至少發(fā)現(xiàn)一個息肉的結(jié)腸鏡例數(shù)占本組受檢對象總例數(shù)的比例[4],微小息肉檢出率為至少發(fā)現(xiàn)一個微小息肉的結(jié)腸鏡例數(shù)占本組受檢對象總例數(shù)的比例。

1.3.2.4 腹痛反應(yīng)程度 檢查過程中腹痛分級。Ⅰ級: 無腹痛, 檢查順利;Ⅱ級: 輕微腹痛,檢查順利;Ⅲ級: 中等腹痛,但可耐受;Ⅳ級:嚴重腹痛,患者無法進行檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析,兩組間計量資料比較使用t檢驗,多組間比較采用方差分析進行檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道的清潔程度和氣泡量程度的比較

六組腸道準備清潔度總腸道BBPS評分總分別為7.8±1.1,8.1±0.9,7.7±1.3,8.2±1.0,8.4±1.1,8.1±1.2,各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);腸道氣泡量,未加服西甲硅油的C組氣泡量Ⅰ、Ⅱ級占的比例與A組比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.755,P=0.385,表2)。而加服西甲硅油的B組、D組、E組、F組氣泡量Ⅰ、Ⅱ級占的比例分別與A組比較,差異均有統(tǒng)計學意義,且B組、D組、E組、F組氣泡量Ⅰ、Ⅱ級占的比例遠大于A組(χ2=104.542,146.065,160.512,157.531,均P=0.000, 見表2)。

表2六組患者腸道內(nèi)氣泡量程度比較例(%)

Table2Comparisonofthebubblevolumeamongdifferentgroupscases(%)

組別nⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級A組400166(415) 83(208)142(355)9(23)B組400354(885)16(40)28(70)2(05)C組400142(355) 95(238)158(395)5(13)D組400360(900)27(68)10(25)3(08)E組400370(925)22(55)7(18)1(03)F組400371(928)20(50)8(20)1(03)

I級+II級，B組、D組、E組、F組與A組比較，P<0.01

2.2 腹痛程度比較

患者腹痛評分Ⅰ、Ⅱ級者表示檢查順利。A 組順利完成結(jié)腸鏡檢查比例45.6%,15例患者因腹痛未能完成檢查。B組順利完成結(jié)腸鏡檢查比例47.3%,13例患者因不能耐受放棄檢查,兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.246,P=0.620,見表3);C組、D組、E組、F組患者順利完成結(jié)腸鏡檢查比例分別為65.3%,69.6%,70.6%和92.5%,四組各有6,4,3,1例未完成檢查。D、E兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。F組順利完成結(jié)腸鏡檢查比例高于D組和E組,且差異均具有統(tǒng)計學意義(見表3)。C組、D組、E組、F組分別與A組相比,差異有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3六組受檢者腹痛程度的比較例(%)

Table3Comparisonofthedegreeofpainamongdifferentgroupscases(%)

組別nⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級χ21P1χ22P2χ23P3A組40021(53) 161(403)203(508)15(38)B組40023(58) 166(415)198(495)13(33)C組40052(130)209(523)133(333)6(15)31．5700．000D組40063(158)215(538)118(295)4(10)47．1410．000E組40065(163)217(543)115(288)3(08)51．3140．0000．0950．758F組400138(345) 232(580)29(73)1(03)206．5450．00068．7460．00064．2020．000

2.3 息肉檢出率比較

息肉檢出率, A組[10.3%(41/400)]與C組[11.8%(47/400)]比較, 差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.460,P=0.498);A組、B組[15.0%(60/400)]、 D組[16.3%(65/400)]、E組[16.0%(64/400)]與F組[16.8%(67/400)]分別比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

微小息肉檢出率, A組為6.3%(25/400), 與C組[7.3%(29/400)]比較, 差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.318,P=0.573);A組、B組[10.3%(41/400)]、D組[11.3%(45/400)]、E組[11.8%(47/400)]與F組[12.3%(49/400)]分別比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌是人類常見的惡性腫瘤。早期結(jié)直腸癌患者5年生存率超過90%,但晚期不足10%。結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察病變情況,是篩查結(jié)直腸癌的金標準[5,6]。為了提高結(jié)直腸鏡的檢查質(zhì)量,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)在2012年結(jié)直腸癌篩查項目(Bowel Cancer Screening Programme,BCSP)的結(jié)腸鏡質(zhì)量報告中提出了結(jié)腸鏡質(zhì)量控制指標[7],包括盲腸到達率、退鏡時間、腸道準備、醫(yī)師的操作技術(shù),患者的安全和舒適度等方面。其中,術(shù)前腸道準備是人為可控的非常重要的一環(huán)。

腸道清潔程度是結(jié)腸鏡檢查成功與否的關(guān)鍵要素[8], 決定了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量和速度。腸腔內(nèi)糞水及氣泡較多會直接影響內(nèi)鏡醫(yī)生的視野,不僅增加漏診的機會,也會加大治療難度,多次反復(fù)的沖洗更會增加操作時間,影響患者的舒適度。目前常見的口服腸道清潔劑有硫酸鎂、番瀉葉、聚乙二醇電解質(zhì)散等,其中聚乙二醇電解質(zhì)散應(yīng)用較為廣泛,其作用機制是聚乙二醇中的氫鍵能固定水分,增加腸道內(nèi)的體液成分,刺激小腸蠕動而致腹瀉,最終起到清潔腸道的作用。同時,聚乙二醇幾乎不與胃腸黏膜進行水、電解質(zhì)的交換,從而保持機體的水、電解質(zhì)平衡。美國結(jié)直腸癌多學會工作組(US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, USMSTF)推薦聚乙二醇電解質(zhì)溶液4L分次方案提供高質(zhì)量的清腸效果[9];患者耐受性好,電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低[10]。李娜等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn),聚乙二醇電解質(zhì)溶液使用方便,護理程序簡單,腸道清潔度好,不良反應(yīng)發(fā)生率低,病人依從性及滿意度較高。本研究亦提示服用聚乙二醇電解質(zhì)散的患者,腸道準備情況良好。

聚乙二醇電解質(zhì)散應(yīng)用于術(shù)前腸道準備,效果良好,但腸鏡檢查時腸道黏膜仍可能黏附大量的泡沫,對檢查視野造成影響,降低微小病變的檢出率,增加檢查時間。西甲硅油乳劑作為表面活性劑,含有聚二甲基硅烷,可增加胃腸道中氣泡的表面張力,使氣泡破裂, 釋放出的氣體再被腸壁吸收, 通過腸蠕動排出。西甲硅油不被腸道吸收,安全性較高, 可治療由胃腸道中積氣過多引起腹脹不適, 更可用于消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)前的輔助用藥。有研究顯示西甲硅油乳劑可有效消除腸道內(nèi)氣泡, 提高視野清晰度,使腸道準備更優(yōu)良,有助于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。同時,可改善患者腹脹不適,減少沖洗時間[12]。本研究也提示加用西甲硅油組氣泡量明顯減少, 可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

結(jié)腸鏡檢查過程中需要不斷充氣擴張腸腔觀察,同時可能牽拉腸腔呈襻, 再加上患者情緒緊張, 會感到明顯不適,甚至腹脹、腹痛難以忍受不能配合完成檢查。東莨菪堿是人工合成的M膽堿受體, 能有效松弛平滑肌,抑制腸道蠕動,解除肌肉痙攣。有研究報道, 東莨菪堿可降低插鏡難度、減少插鏡時間, 提高息肉的檢出率, 特別是中、重度腸痙攣患者的息肉檢出率[13]。匹維溴銨是一種對胃腸道平滑肌具有高度選擇的鈣離子拮抗劑, 通過阻斷鈣離子流入腸壁平滑肌細胞,防止肌肉過度收縮或痙攣,從而調(diào)節(jié)腸道動力異常和內(nèi)臟高敏感性, 常用于治療腸易激綜合征和結(jié)腸痙攣等相關(guān)的疼痛。其抑制腸道平滑肌收縮不通過神經(jīng)系統(tǒng)起作用,主要為減少無效的和一過性的痙攣收縮, 不影響腸道自發(fā)性收縮。匹維溴胺主要作用于胃腸道,無抗膽堿能活性, 對心血管無不良反應(yīng)。曾有報道指出[14],匹維溴胺可有效防止腸鏡檢查中患者腸痙攣引起的腹痛,改善患者檢查的舒適度,提高結(jié)腸鏡檢查的速度和質(zhì)量。本研究中, 匹維溴胺組患者的腹痛程度與東莨菪堿組相當, 若兩者聯(lián)用, 患者的腹痛程度明顯降低,且無不良反應(yīng)。

聚乙二醇電解質(zhì)、西甲硅油的聯(lián)合使用可使腸道準備更優(yōu)良,便于觀察腸黏膜;術(shù)前使用匹維溴胺或東莨菪堿可緩解術(shù)中患者腹痛,有利于完成腸鏡檢查,提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量,兩者合用,效果更佳。

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作者來信摘登

首先感謝《山西醫(yī)科大學學報》編輯對我文章的審閱以及提出的寶貴意見?！渡轿麽t(yī)科大學學報》屬于中國科技核心期刊，貴刊工作態(tài)度認真、作風優(yōu)良；辦刊策略從讀者與作者互動的角度出發(fā)，辦刊策略恰當；審稿速度快而準確，并且審稿態(tài)度認真；編輯校對快且認真。 我對貴刊工作非常滿意，再次感謝貴刊刊登我的文章。我與我的同學會一直關(guān)注貴刊并且積極投稿。

山西大學中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中心 賀 晶

雖然我是第一次向貴刊投稿，但是貴刊的學術(shù)地位在我們心目中一直是很高的。我們的這一研究能在貴刊發(fā)表很值得我們慶幸。在本次投稿過程中有一些誤會，后來經(jīng)過溝通都得以解決，這個事情體現(xiàn)了貴刊各位老師能夠秉理處事，一心為了期刊發(fā)展著想的理念。以后我們課題會有更多的研究結(jié)果投向貴刊，希望借助貴刊的力量，把我們的研究結(jié)果向全國的讀者傳遞。謝謝！

北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 張 瑞