李 巖,郝國(guó)平

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系,太原 030001;2山西省兒童醫(yī)院血液科;*通訊作者,E-mail:1415770105@qq.com)

重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥(severe congenial neutropenia,SCN)是一類以外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少為主要特征的異質(zhì)性疾病,生后不久即可發(fā)病。該病在臨床上少見,我院收治1例SCN患兒,現(xiàn)將本病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及治療總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒男,1歲6月,主因多次化驗(yàn)中性粒細(xì)胞明顯減低伴發(fā)熱2 d入院。入院查體:體溫37.3 ℃,咽充血,雙肺呼吸音粗,余查體未見明顯異常。詳細(xì)詢問(wèn)病史,患兒生后即因“新生兒敗血、新生兒臍炎、新生兒肺炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療。生后3 d出現(xiàn)肛周及骶尾部皮膚紅腫,4 d后病情進(jìn)展,出現(xiàn)肛周皮膚壞死發(fā)黑,就診于我院,診斷“肛周及骶尾部軟組織感染、肛周皮膚壞死”,予以抗感染、補(bǔ)液等支持治療后好轉(zhuǎn)出院。此后患兒反復(fù)多次因發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,抗感染支持治療有效。期間多次化驗(yàn)患兒外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值波動(dòng)于(0.35-2.38)×109/L之間。1歲3月后當(dāng)?shù)貜?fù)查血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)見表1。家族史:患兒父母親健康,患兒兄長(zhǎng)1歲9月時(shí)因重癥感染死亡,原因不明。本次入院后輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.06×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.04×109/L;胸片示:兩肺紋理增多模糊,右下肺內(nèi)帶可見少許斑片狀陰影;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:粒系統(tǒng)晚幼粒構(gòu)成比偏高,中性分葉粒細(xì)胞構(gòu)成比偏低,部分中性粒細(xì)胞可見中毒顆粒,紅系統(tǒng)、巨核系統(tǒng)未見明顯異常。

患兒本次入院后予以頭孢哌酮鈉抗感染、重組人粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF)刺激骨髓造血等支持治療后,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.25×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.02,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值較入院時(shí)無(wú)

表1患兒中性粒細(xì)胞動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

患兒年齡中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)1歲3月0351歲4月0091歲5月0181歲6月0111歲7月002

明顯變化,但患兒已不再發(fā)熱,體溫恢復(fù)正常,治療有效,結(jié)合患兒既往多次化驗(yàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于正常,為明確診斷,予以完善相關(guān)基因篩查,患兒病情好轉(zhuǎn)后出院?；蚝Y查結(jié)果回報(bào):ELANE基因有1個(gè)雜合錯(cuò)義突變(核苷酸突變c.301G>A,氨基酸突變p.V101M)?；驕y(cè)序見圖1。根據(jù)患兒既往反復(fù)多次感染病史、輔助檢查及基因篩查結(jié)果,診斷為重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥(SCN)。

2 討論

重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥(severe conge-nial neutropenia,SCN)是第一個(gè)被識(shí)別的先天性免疫缺陷疾病。中性粒細(xì)胞減少是指外周血循環(huán)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(absolute neutrophil count,ANC)低于正常值,ANC隨年齡而異。1歲以上兒童和成人小于1.5×109/L,2月到1歲的嬰兒則小于1×109/L[1]。如果患者ANC<0.5×109/L,則為SCN。早在1956年,瑞典兒科醫(yī)師Kostmann就詳細(xì)描述了SCN是一種以骨髓和外周血中成熟中性粒細(xì)胞缺乏為特征的異質(zhì)性疾病,因此,該病亦被稱作Kostmann綜合征[2]。近年的研究表明,該病可有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、X染色體連鎖遺傳以及無(wú)明顯遺傳背景的散發(fā)方式等多種形式發(fā)病。

中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶基因(ELANE基因)是SCN最常見的致病基因,約占SCN患者的50%-60%[3,4]。該基因位于染色體19p13.31,由5個(gè)外顯子組成,編碼218個(gè)氨基酸的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶。該酶是一種髓系細(xì)胞特異性絲氨酸蛋白酶,產(chǎn)生于中性粒細(xì)胞分化的早幼粒細(xì)胞階段,存在于成熟中性粒細(xì)胞的初級(jí)顆粒中,可水解彈性蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)菌成分,在先天免疫防御中起重要作用[5]。本病例ELANE基因突變?yōu)槲挥诘?號(hào)外顯子c.301G>A的錯(cuò)義突變。目前認(rèn)為,該基因突變時(shí)會(huì)導(dǎo)致彈性蛋白酶的錯(cuò)誤折疊,當(dāng)這種錯(cuò)誤折疊超過(guò)了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的修復(fù),將會(huì)誘導(dǎo)未折疊蛋白反應(yīng)(unfolded protein response,UPR)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[6]。細(xì)胞內(nèi)新生的蛋白質(zhì)需要到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中進(jìn)行折疊,正確折疊的蛋白質(zhì)進(jìn)入分泌囊泡,而錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)能夠被內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的跨膜蛋白感受,引發(fā)UPR,進(jìn)而產(chǎn)生一系列下游反應(yīng),保證蛋白質(zhì)正常折疊和維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。如果這種挽救機(jī)制失敗,則引發(fā)細(xì)胞凋亡。有研究表明,在SCN患者的原代細(xì)胞中能檢測(cè)到UPR的激活,因此,ELANE基因突變引起的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是導(dǎo)致SCN患者中性粒細(xì)胞減少的主要機(jī)制[7,8]。

圖1 患兒、其父、其母的基因測(cè)序

SCN的臨床表現(xiàn)是不典型的、非特異性的,主要有發(fā)熱、感染等非特異性癥狀,發(fā)熱常常是首先出現(xiàn)并且有可能是唯一的表現(xiàn)[9]。SCN患者機(jī)體抵抗力差,易發(fā)生反復(fù)的細(xì)菌或病毒感染,以皮膚、黏膜、呼吸道最為常見,且感染不易控制,如不及時(shí)給予有效的治療,可并發(fā)嚴(yán)重的敗血癥或重癥感染,甚至?xí)劳觥４送?SCN既可表現(xiàn)為血液系統(tǒng)單獨(dú)受累,也可表現(xiàn)為與血液系統(tǒng)其他疾病或其他系統(tǒng)病變同時(shí)出現(xiàn),據(jù)此將SCN分為非綜合性和綜合性。本例患兒除血液系統(tǒng)受累外,尚未發(fā)現(xiàn)其他病變,因此,我們?cè)\斷他為非綜合性病例。

SCN的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。國(guó)際研究重型慢性粒細(xì)胞減少癥國(guó)際登記處(Severe Chronic Neutropenia International Registry,SCNIR)明確定義重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥(SCN)診斷標(biāo)準(zhǔn):①出生至少3個(gè)月后,患者外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)至少3次低于500/μl或0.5×109/L;②具有典型的臨床表現(xiàn):如頻繁出現(xiàn)發(fā)熱、感染、慢性牙齦炎、感染處無(wú)膿性分泌物等;③骨髓細(xì)胞學(xué)顯示“粒系細(xì)胞成熟障礙,多停滯在早幼粒細(xì)胞階段”;④骨髓細(xì)胞染色體核型分析顯示正常核型[10]。此外,還需排除感染、化療、藥物等可能干擾因素。本例患兒生后即患有新生兒肺炎、新生兒臍炎、新生兒敗血癥,不久又合并肛周軟組織感染,且至今反復(fù)多次發(fā)熱、感染,多次化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減低,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥特點(diǎn),參考SCNIR中4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合基因篩查結(jié)果報(bào)告,最終診斷SCN明確。

對(duì)于SCN患者的治療,關(guān)鍵在于預(yù)防感染。由于患者中性粒細(xì)胞極低,造成機(jī)體自身抗感染能力差,易發(fā)生感染,且感染不易控制,重癥感染往往是此類患者的主要死因,因此,預(yù)防感染尤為重要。近些年,重組人粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣,逐漸成為治療重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥的一線治療藥物[11]。G-CSF主要作用于粒細(xì)胞系造血祖細(xì)胞,縮短造血干細(xì)胞的休止期,誘導(dǎo)其進(jìn)入細(xì)胞周期,促進(jìn)干細(xì)胞集落的形成,選擇性和特異性地刺激中性粒細(xì)胞系祖細(xì)胞的增殖、分化和成熟[12],使得外周血中性粒細(xì)胞的數(shù)量增加以減少感染的發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,90%以上的患者對(duì)G-CSF的治療均敏感[13]。但也有研究認(rèn)為SCN患者長(zhǎng)期大量使用G-CSF治療后可能會(huì)向MDS/AML惡性轉(zhuǎn)化[14],但二者是否具有明確的因果關(guān)系仍有待研究。盡管臨床上G-CSF的應(yīng)用使得SCN患者外周血中性粒細(xì)胞明顯增加,顯著降低了SCN患者感染概率,有力提高了SCN患者生活質(zhì)量,大大改善了SCN患者預(yù)后,但它并未徹底治愈SCN?，F(xiàn)階段,SCN唯一的根治性治療是造血干細(xì)胞移植(HCT)。移植可永久性地糾正中性粒細(xì)胞減少根治SCN。最近,造血干細(xì)胞移植在非惡性疾病中越來(lái)越普遍,因?yàn)楣w選擇、GVHD預(yù)防和支持性治療的改進(jìn)使HCT成為患者更安全的一種選擇。然而,對(duì)于低危SCN種群尚不推薦造血干細(xì)胞移植[15]。對(duì)于基因突變導(dǎo)致SCN的患者,尤其是對(duì)G-CSF的治療不敏感的患者,應(yīng)考慮行HLA抗原相合的造血干細(xì)胞移植[16],亦可使用無(wú)關(guān)供者或臍血干細(xì)胞移植。

綜上所述,由于存在免疫缺陷,SCN患者極易并發(fā)各類嚴(yán)重感染,致其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,因此,重視SCN患者的正確診斷及合理治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。近些年,隨著對(duì)SCN致病機(jī)制、臨床特征和診斷及治療手段的深入認(rèn)識(shí),對(duì)于生后早期反復(fù)多次感染的患兒,我們應(yīng)警惕SCN的發(fā)生,要詳細(xì)詢問(wèn)其家族史,完善血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、免疫分型等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,必要時(shí)做基因篩查以明確診斷。確診SCN后,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,積極預(yù)防和控制感染,定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),及時(shí)予以G-CSF支持治療,有條件者可考慮造血干細(xì)胞移植來(lái)改善預(yù)后。

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