朱達偉,劉 川,胡自力,張唯力,梁培禾,張國彬

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科,重慶 400010;*通訊作者,E-mail:liuchuan100@126.com)

腎臟腫瘤是泌尿系常見的腫瘤之一,目前多推薦對腎臟良性腫瘤和臨床T1a期腫瘤行腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)[1,2],但對于對側腎功能不全、孤立腎等特殊情況下T1b期腎腫瘤,也可以選擇LPN。由于LPN具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點[3],隨著微創(chuàng)泌尿外科學的迅猛發(fā)展,保留腎單位手術在臨床應用得越來越廣泛。由于術中腎動脈阻斷可較好地控制出血并保持視野清楚[4],因此不論開放手術或腹腔鏡手術行腎部分切除術常需阻斷腎動脈。然而術中腎動脈阻斷導致腎臟熱缺血損傷是LPN的一個難題。目前專家共識認為,熱缺血時間(warm ischemia time,WIT)>20 min,就可能造成不可逆的腎缺血再灌注損傷,當WIT>30 min會對術后殘腎功能造成嚴重影響[5]。然而對于復雜的腎臟腫瘤(內(nèi)生性)或腫瘤位置特殊等情況,術者要在限定時間內(nèi)完成手術顯得充滿挑戰(zhàn)。腎臟低溫技術可以將熱缺血改變?yōu)槔淙毖?在有效保護患腎功能的同時,又可以延長手術操作時間[6]?，F(xiàn)對我院開展的在腎周冰水低溫技術下行后腹腔鏡腎部分切除術(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)的臨床資料進行總結和分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-03～2017-01于我院擬行RLPN的腎臟腫瘤患者共41例,并隨機分為研究組(術中應用腎周冰水低溫技術行RLPN)和對照組(術中不采用低溫技術行RLPN),所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會批準,并簽署手術知情同意書。研究組患者20例,其中男性7例,女性13例,年齡(51.0±15.6)歲,腫瘤直徑(3.8±2.1)cm,左側11例,右側9例,6例合并高血壓,1例合并糖尿病。對照組患者21例,其中男性10例,女性11例,年齡(52.2±13.7)歲,腫瘤直徑(4.0±1.8)cm,左側11例,右側10例,4例合并高血壓,2例合并糖尿病。兩組病例術前影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成,無周圍淋巴結轉移或遠處轉移證據(jù)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤側別、術前血肌酐、術前血尿素氮、合并癥(高血壓、糖尿病)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

1.2 手術方法

①研究組:應用腎周冰水低溫技術施行RLPN。氣管插管全麻成功后,取健側臥位,墊高腰橋,常規(guī)消毒鋪無菌巾。采用3孔法建立后腹膜間隙,首先在患側肋沿下腋后線(A點)作一切口,分離至腹膜后腔。水囊擴張腹膜后腔,再分別在肋沿下腋前線(B點)、腋中線髂脊(C點)穿刺套管2處。C點放置腹腔鏡,A點、B點置入手術器械充分游離腎臟顯露腫瘤,明確腫瘤位置并標記。游離腎動脈,用Bulldog鉗阻斷腎動脈并開始記錄腎動脈阻斷時間,B點術中置入吸引器并灌注0 ℃冰生理鹽水約800 ml使其完全浸泡腎臟,行冰水降溫約3-5 min即可使腎實質(zhì)溫度降至20-25 ℃。并沿腫瘤周圍0.5 cm以外楔形切除腫瘤,術中連續(xù)加入冰生理鹽水持續(xù)降溫,創(chuàng)面用免打結縫線縫合后恢復腎臟血供。腹膜后留置引流管,關閉切口。②對照組:不采用任何低溫技術,常規(guī)行后腹腔鏡下腎部分切術。

表1兩組患者術前一般情況比較

Table1Comparisonofthepreoperativegeneralconditionbetweentwogroups

組別研究組(n=20)對照組(n=21) t/χ2P年齡(歲)510±156522±137-02710788腫瘤直徑(cm)38±2140±18-01850854性別(例)06720412 男性710 女性1311腫瘤側別(例) 00280867 左側1111 右側910合并高血壓(例)06660414 是64 否1417合并糖尿病(例)03190578 是12 否1919

研究組為應用腎周冰水低溫技術施行RLPN,對照組為常規(guī)行RLPN

1.3 觀察指標

詳細記錄每例患者的手術時間、腎動脈阻斷時間、術中失血量和并發(fā)癥。術前及術后3月血肌酐和尿素氮值,術前和術后3個月行99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定總腎及患腎GFR。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

41例患者手術均順利完成,無大出血、尿漏等嚴重并發(fā)癥。術后病理診斷:透明細胞癌20例,血管平滑肌脂肪瘤19例,腎乳頭狀細胞癌1例,多房囊性腎細胞癌1例。研究組的腎動脈阻斷時間、手術時間、術中失血量與對照組相比,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

分組n手術時間(min)腎動脈阻斷時間(min)術中失血量(ml)研究組201500±271282±671315±989對照組211429±290267±731281±865t081306520117P042105180907

2.2 兩組患者手術前后腎功能比較

兩組患者術前血肌酐、尿素氮水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3月,研究組血肌酐及尿素氮水平與對照組組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。

兩組患者術前總腎GFR及患腎GFR組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3月,兩組患者總腎GFR組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但術后研究組患腎GFR顯著高于對照組(P<0.05,見表4)。

組別n血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)術前術后3月術前術后3月研究組20709±114 970±11152±1563±16對照組21727±1381009±7853±1272±14t-0457-1316-0167-1959P0650019608680057

組別n總腎GFR(ml/min)患腎GFR(ml/min)術前術后3月術前術后3月 研究組20745±73717±75365±80308±71對照組21737±75698±55353±54256±53t0364094305922691P0718035205580010

2.3 術后隨訪情況

術后隨訪3-24個月,術后3月99mTc-DTPA測定總腎及患腎GFR,術后每3-6個月泌尿系彩超及CT檢查,無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移,未發(fā)現(xiàn)低溫技術引起的腎實質(zhì)凍傷壞死、患者低體溫、容量負荷過重等相關并發(fā)癥。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術的發(fā)展和應用,越來越多的腎腫瘤可以得到早期診療,為了更好的保護腎功能,減少慢性腎病的發(fā)生,LPN已經(jīng)成為歐洲泌尿外科協(xié)會推薦的治療T1期腎腫瘤的“標準治療方案”[7,8]。LPN在切除腫瘤病灶的同時,最大限度地保留了患腎有功能的腎單位,而且與腎根治性切除術(radical nephrectomy,RN)相比較,在腫瘤特異性生存率、腫瘤局部復發(fā)率和遠處轉移率方面無明顯差別[9]。施行RLPN為了減少出血,常需阻斷腎動脈,而阻斷腎動脈可造成腎缺血再灌注損傷,如何最大程度地減少腎缺血損傷是手術的關鍵點。目前國內(nèi)外大多數(shù)學者認為保腎手術的熱缺血時間應限制在30 min內(nèi)[10,11];Thompson等[12]的研究也表明,為了防止腎功能受損,腎臟熱缺血時間應限制在20-25 min之內(nèi),若熱缺血大于20 min,則應考慮使用冷缺血技術。如何最大限度地減少腎熱缺血時間對腎功能的損害,更有效地保護患腎功能成為泌尿外科領域關注的焦點。

目前臨床上報道的腹腔鏡腎部分切除術中腎臟低溫技術有局部冰屑低溫法[13]、逆行輸尿管插管灌注低溫法[14]、腎動脈灌注低溫法[15,16]。局部冰屑低溫法具體操作繁瑣,且降溫相對較慢,用該低溫法時腎皮質(zhì)溫度具有異質(zhì)性,局部溫度過低可使腎皮質(zhì)凍傷壞死[17]。實施逆行輸尿管插管灌注低溫法的問題在于術中需用12F或14F輸尿管插管行灌注降溫,完成該步驟具備相當?shù)牟僮麟y度。該技術腎髓質(zhì)降溫明顯,但腎皮質(zhì)降溫效果不確切,且有損傷腎集合系統(tǒng)的風險[18]。腎動脈灌注低溫法雖然降溫效果可靠,但副腎動脈的出現(xiàn),常限制其應用,實施降溫步驟需要介入放射科醫(yī)生協(xié)助,過程較為復雜,低溫灌注液可能導致患者低體溫,并可能產(chǎn)生血管或循環(huán)相關并發(fā)癥[19,20]。有研究顯示,使用低溫技術使腎臟在10-25 ℃的低溫狀態(tài)下,最高可耐受3 h的缺血時間而不出現(xiàn)永久性的損傷[21]。在預實驗中,我們灌注0 ℃冰生理鹽水行腎周冰水降溫并用熱電偶測溫探針插入腎實質(zhì)進行溫度測量,大約3-5 min可使腎實質(zhì)溫度降至20-25 ℃,此法操作簡便,效果安全可靠。因此,我們創(chuàng)新性地把腎周冰水低溫技術應用于RLPN。

41例手術均順利完成,術后無急性腎功能衰竭、大出血、尿漏等嚴重并發(fā)癥,均未輸血。對研究組和對照組手術時間和腎動脈阻斷時間、術中失血量行獨立樣本t檢驗,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),證明腎周冰水低溫技術不會明顯增加手術難度和時間。在實際操作過程中,研究組行腎周冰水降溫之所以不會明顯延長手術時間,這是由于冰水對局部的沖洗作用,加上冰水使腎血管收縮,腎臟出血更少,手術視野更加清楚,在精準切除腫瘤病灶及創(chuàng)面縫合止血時節(jié)省了操作時間。術后3月,研究組總腎GFR和血肌酐、尿素氮水平與對照組組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可能與術后健側腎功能充分發(fā)揮代償作用致總腎GFR趨于平衡有關。術后3月研究組患腎GFR顯著高于對照組(P<0.05),表明腎周冰水低溫技術可減輕腎缺血再灌注損傷,保護患腎功能。術后隨訪3-24個月,無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移,未發(fā)現(xiàn)低溫技術引起的相關并發(fā)癥。采用腎周冰水低溫技術行RLPN操作簡便,可以安全有效地保護患腎功能,具有臨床推廣價值。本研究局限性在于病例數(shù)量有限,可能存在選擇上的偏倚,遠期療效有待進一步增加病例數(shù)和長期隨訪觀察。

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