宮習(xí)飛

聊城市人民醫(yī)院 團(tuán)委，山東 聊城 252000

引言

平均住院日是衡量醫(yī)院管理、效率的指標(biāo)，一般是指在一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年），每一出院者的平均住院時(shí)間[1]，用公式表示為：平均住院日=年出院者總床日數(shù)/年出院者總?cè)藬?shù)。早在20世紀(jì)五十年代，平均住院日與平均病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均病床工作日作為我國城市醫(yī)院管理的4大指標(biāo)之一[2]。平均住院日的管理，從宏觀上影響著醫(yī)療資源配置與資源利用率；從微觀上，影響醫(yī)院管理效率和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。平均住院日受諸多因素影響，有研究者基于某一家醫(yī)院的平均住院日數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策、支付方式等政策及衛(wèi)生籌資環(huán)境，對制約該指標(biāo)的因素進(jìn)行分析歸納[3-4]。國外一些研究中，對支付方式的變化、實(shí)施臨床路徑對縮短平均住院日進(jìn)行了探討[5-7]；部分研究是針對外科手術(shù)患者，除了指標(biāo)共性的影響因素，著重研究了手術(shù)流程、術(shù)前、術(shù)后管理等手術(shù)患者的特殊流程對平均住院日的影響[8-9]；部分研究針對特定病種，如某些慢病、單病種等，著重研究影響該病種平均住院日的特殊因素[10-11]。平均住院日共性的影響因素可歸納入4個(gè)大的維度：社會因素、醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員、患者因素（圖1）。

圖1 平均住院日影響因素魚骨圖

縮短平均住院日是大趨勢，我院在近五年中強(qiáng)化對平均住院日的管理，引入現(xiàn)代管理理論，逐步細(xì)化深入，重視過程管理。

1 平均住院日的管理改進(jìn)

適宜的縮短平均住院日，不局限于臨床工作的改進(jìn)，是醫(yī)院管理統(tǒng)籌推進(jìn)的過程。我院以2013年醫(yī)院等級評審為契機(jī)，完善了規(guī)章制度的落實(shí)，臨床路徑管理、加強(qiáng)科室管理和科間協(xié)調(diào)，開展診療新技術(shù)、規(guī)范出入院流程及圍手術(shù)期管理，并在此基礎(chǔ)上，將平均住院日這一指標(biāo)的管理作為切入點(diǎn)，推廣現(xiàn)代管理手段，升級信息技術(shù)，對長平均住院日進(jìn)行特殊管理。

1.1 推廣品管圈活動

近幾年，品管圈活動逐步在我院管理領(lǐng)域拓展。品管圈活動是指在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人主動組成一個(gè)活動團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動程序和科學(xué)的管理方法，集思廣益、群策群力的解決工作現(xiàn)場和管理活動中的問題，提高工作效率及服務(wù)質(zhì)量[12-13]。我院品管圈活動中，各科室在分析現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上制定品管圈活動主題，如縮短出院患者等待時(shí)間、手術(shù)患者接送流程、規(guī)范手術(shù)室預(yù)約等，有效提高參與人員的管理意識和執(zhí)行力，規(guī)范了流程銜接，有效縮短了平均住院日。

1.2 利用信息技術(shù)消除傳輸壁壘，建立閉環(huán)管理

信息化與智慧醫(yī)院的發(fā)展在管理平均住院日上主要從兩個(gè)方面發(fā)揮作用。一是消除信息傳輸壁壘，縮短等待時(shí)間。2012年起，醫(yī)院通過PACS登記系統(tǒng)、報(bào)告系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的融合及LIS向HIS醫(yī)生站系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、體檢中心系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)了影像、檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室的信息及報(bào)告的即時(shí)傳送；二是建立閉環(huán)管理模型，消除信息孤島。對平均住院日等指標(biāo)監(jiān)控實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理模式，實(shí)時(shí)對病區(qū)住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)及預(yù)警，利用信息流貫穿患者住院醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的全過程，消除醫(yī)、護(hù)、技，人、財(cái)、物全環(huán)節(jié)中的信息孤島，督促在醫(yī)療過程中進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，預(yù)防院內(nèi)感染、差錯(cuò)的出現(xiàn)。

1.3 長平均住院日的重點(diǎn)管理

在2013年對平均住院日的統(tǒng)計(jì)中，干部保健科、風(fēng)濕免疫科和腫瘤科是我院平均住院日時(shí)長最長的3個(gè)科室（表1）。在對科室主任、護(hù)士長的訪談中，上述科室患者病種的特殊性、高齡患者較多、康復(fù)病程較長等是平均住院日時(shí)長的主要原因。我院在這些重點(diǎn)科室根據(jù)病種制定特殊病種住院日評估標(biāo)準(zhǔn)，對典型病例通過行政查房、病歷討論等方式分析評估住院日時(shí)長的合理性，討論下一步治療及康復(fù)方案，向我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診等。

表1 2013年我院平均住院日最長的科室

除了因病情因素外，對因發(fā)生糾紛或爭議導(dǎo)致長時(shí)間住院的情況，醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系第三方管理，有效降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理的爭議性，因?qū)︶t(yī)療過程存在爭議而長期住院的情況逐年減少。

2 效果呈現(xiàn)

我院2012～2016五年平均住院日（圖2）呈平穩(wěn)下降的趨勢，且低于全國三級醫(yī)院平均住院日水平。在2012～2016年中，隨著平均住院日的縮短，同期我院病床使用率及出院患者滿意度持續(xù)提高（表2）。有研究使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法，表明醫(yī)院運(yùn)行效率與平均住院日存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[14-15]。由此可見，近5年對平均住院日的管理，在一定程度上促進(jìn)了效率改善和出院患者滿意度提升。

圖2 我院及全國三級醫(yī)院2012～2016年平均住院日變化

表2 我院2012～2016年病床使用率及出院患者滿意度（%）

3 討論

3.1 平均住院日管理以醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)發(fā)展為基礎(chǔ)，管理改進(jìn)為支撐

時(shí)至今日，平均住院日作為醫(yī)院管理和效率的評價(jià)指標(biāo)，依然受到國內(nèi)外研究者的普遍關(guān)注。適宜的縮短平均住院日，必須以完善規(guī)章制度的落實(shí)，臨床路徑管理、新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用為基礎(chǔ)。近幾年我院兒科、骨科開展新技術(shù)項(xiàng)目和危重癥治療，如連續(xù)性腎臟替代治療，血液灌流、血漿置換、電子支氣管鏡在危重新生兒中的應(yīng)用，脊柱椎間孔鏡手術(shù)等，提升了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)現(xiàn)代管理手段如品管圈，運(yùn)用信息技術(shù)縮短等待時(shí)間，監(jiān)控醫(yī)療全過程數(shù)據(jù)并即時(shí)反饋，對某些較長平均住院日的特例細(xì)化管理，提升管理的系統(tǒng)性和科學(xué)性。

3.2 數(shù)據(jù)應(yīng)用與醫(yī)院管理

在平均住院日管理實(shí)踐中，數(shù)據(jù)收集與分析具有長期性和復(fù)雜性。美國EI Camino hospital針對平均住院日的管理，建立專門的數(shù)據(jù)倉儲與分析平臺，整合臨床應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用控制在內(nèi)的數(shù)據(jù)，將分析結(jié)果轉(zhuǎn)化成管理要點(diǎn)反饋給醫(yī)護(hù)人員，對患者、流程進(jìn)行干預(yù)和影響[16]。未來我院將平均住院日管理納入以數(shù)據(jù)為中心的三層信息化框架，底層是數(shù)據(jù)中心，中層是知識中心，建立平均住院日管理的規(guī)則庫、屬性庫、知識庫；上層是決策中心，建立以平均住院日為中心的效率指標(biāo)庫，服務(wù)于回顧性研究及前瞻性管理決策。

3.3 從調(diào)整醫(yī)療資源配置的視角管理平均住院日

國內(nèi)外很多研究中表明，衛(wèi)生人力資源配置是管理平均住院日中的掣肘。美國EI Camino hospital 在“以患者為中心縮短平均住院日”的管理改進(jìn)中，查找了該醫(yī)院在制約平均住院日管理中的資源缺口，通過臨時(shí)或長期調(diào)整，補(bǔ)充了包括臨時(shí)管理人員、醫(yī)生、記賬人員等，提高了衛(wèi)生人力資源的可及性[16]。在今后醫(yī)院的管理實(shí)踐中，我院應(yīng)重視衛(wèi)生人力資源的調(diào)整與配置，不斷尋求改進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量的最佳資源配置方案。

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