葉進(jìn)軍，辛 樂，劉繼東，藍(lán)一周，閻玉礦

(深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳，518116)

結(jié)腸癌是消化道的常見惡性腫瘤，在歐美國(guó)家，結(jié)腸癌位列全部惡性腫瘤死因的第3位。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前，全球每年約有140萬(wàn)例新發(fā)結(jié)腸癌病例，同時(shí)約70萬(wàn)人死于結(jié)腸癌[1-3]。手術(shù)是目前治療結(jié)腸癌的主要手段，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為對(duì)于具有應(yīng)用指征患者的常規(guī)術(shù)式[4-5]，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)腸癌已成為重要方法[6]。目前經(jīng)典中間入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是主流[7]，但這種中間入路對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，容易走錯(cuò)手術(shù)層面，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)較大、系膜水腫嚴(yán)重的患者明顯增加難度，打擊了部分術(shù)者的自信心，尤其臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富時(shí)。近年關(guān)于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)入路的問題已成為焦點(diǎn)，有的研究提示尾側(cè)入路具有一定優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)有專家提出采用尾側(cè)入路[8]，既安全可行又符合腫瘤根治原則，尤其利于年輕初學(xué)者掌握、縮短學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期，明顯降低了手術(shù)難度，術(shù)中出血量少，更加安全高效，促進(jìn)患者康復(fù)。但目前缺乏相關(guān)比較研究，基于這一研究現(xiàn)狀，自2014年開始深圳市龍崗中心醫(yī)院普通外科施行尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)比分析尾側(cè)入路與中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年6月深圳市龍崗中心醫(yī)院普通外科收治的、符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的81例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，均于腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路分為觀察組(采用尾側(cè)入路，n=42)與對(duì)照組(采用中間入路，n=39)，兩組患者年齡、性別、BMI、腹部手術(shù)史、Dukes病理分期見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)前、術(shù)后病理檢查證實(shí)為右半結(jié)腸癌，術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全、血液疾病、其他部位惡性腫瘤，術(shù)前輔助檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用禁忌。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

組別年齡分布≥60歲<60歲性別男女BMI分布≥23<23腹部手術(shù)史Dukes病理分期A期B期C期D期觀察組271522201725543242對(duì)照組261320191524443041χ2值0．4830．0721．0631．630．904P值0．9750．4850．9110．9000．638

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者采用尾側(cè)入路行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，麻醉后患者取人字位，術(shù)者常規(guī)立于患者左側(cè)，第一助手立于右側(cè)，持鏡手立于兩腿間。臍下做長(zhǎng)1.2 cm的縱切口，穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡為觀察孔，建立氣腹，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3.5 cm處做12 mm切口為主操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm切口為副操作孔，助手操作孔分別與左側(cè)對(duì)稱，氣腹壓力維持在13～14 mmHg(圖1)。首先常規(guī)探查腹腔肝膽、腸管、腹壁，確定病灶及手術(shù)范圍。將患者置于頭低足高約30°，并向左側(cè)傾斜，使腹腔內(nèi)容物移至左上腹，顯露小腸系膜與后腹膜黃白交界線的膜橋，右側(cè)髂血管上方約2 cm處切開膜橋進(jìn)入Toldt間隙并拓展(圖2)，右側(cè)至升結(jié)腸旁溝系膜，左側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，上至胰頭及十二指腸降部上段(圖3)，保護(hù)好右側(cè)輸尿管及性腺血管，手術(shù)分離層面放置一塊紗塊，為下一步手術(shù)操作形成標(biāo)識(shí)。放下右結(jié)腸、小腸系膜，在結(jié)腸與小腸系膜中間膜橋切開進(jìn)入剛拓展的Toldt間隙，與之會(huì)師(圖4)，以回結(jié)腸動(dòng)靜脈、腸系膜上靜脈作為位置參考標(biāo)志切開腸系膜，依次游離、結(jié)扎并于根部離斷回結(jié)腸血管，進(jìn)一步解剖外科干，沿腸系膜上靜脈左側(cè)向頭側(cè)解剖其屬支，分別結(jié)扎手術(shù)范圍相應(yīng)血管(圖5、圖6)。將手術(shù)場(chǎng)景轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸上方，于胃大彎側(cè)血管弓外(擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)在弓內(nèi))切斷胃結(jié)腸韌帶(圖7)，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，找到結(jié)腸與腸系膜間隙并分離，與右結(jié)腸后間隙會(huì)師，繼續(xù)離斷肝結(jié)腸韌帶，升結(jié)腸外側(cè)韌帶，裸化橫結(jié)腸，最后完成右半結(jié)腸及系膜游離(圖8)。取上腹部正中約5 cm切口(視腫瘤直徑大小及肥胖程度決定)，保護(hù)手術(shù)切口，注意無瘤原則，取出游離腸管，在預(yù)定范圍內(nèi)切除腸管腫瘤，用直線切割閉合器行回腸、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，腸管回納腹腔，將吻合腸管放置右上腹，關(guān)閉腸系膜裂孔，右側(cè)肝腎隱窩放置引流管并固定在腹壁外。對(duì)照組患者體位、術(shù)者站位同觀察組，于回結(jié)腸動(dòng)脈投影下方切開腸系膜進(jìn)入Toldt間隙并拓展，提起結(jié)腸系膜后經(jīng)右結(jié)腸后間隙依次分離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸，自尾側(cè)向頭側(cè)沿腸系膜上靜(動(dòng))脈解剖結(jié)腸血管及胃結(jié)腸血管共同干，并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)，自結(jié)腸肝曲方向依次切開胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶，直至回盲部并會(huì)合中間入路。距回盲部10～15 cm處切斷回腸，于臍上方做長(zhǎng)約5 cm縱切口，取出游離腸段并切除右半結(jié)腸，行橫結(jié)腸、回腸端吻合后將腸管向腹腔內(nèi)回納，最終關(guān)閉切口并于右結(jié)腸旁溝處留置膠管引流。其他淋巴結(jié)清掃范圍及切除腸管長(zhǎng)度同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸系膜上靜脈出血例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組腸系膜上靜脈出血例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、腹腔膿腫等術(shù)后并發(fā)癥。見表2。

圖1 戳卡布局圖2 尾側(cè)入路切開腸系膜膜橋

圖3 手術(shù)場(chǎng)景腹膜后展示圖4 切開膜橋與腹膜后間隙會(huì)師

圖5 解剖中結(jié)腸動(dòng)脈左右支 圖6 解剖胃結(jié)腸干

圖7 血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶圖8 手術(shù)后場(chǎng)景展示

組別例數(shù)(n)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)腸系膜上靜脈出血[n(%)]中轉(zhuǎn)開腹[n(%)]清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組42102．2±17．4183．4±17．60019．8±1．862．4±9．69．4±1．8對(duì)照組39118．4±18．2206．3±19．12(5．1)2(5．1)19．3±1．663．7±9．99．5±1．9t/χ2值4．0955．6162．2082．2081．3170．6000．243P值0．0000．0000．1370．1370．1060．3920．754

3 討 論

2017年最新版的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床指南指出，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可應(yīng)用于大部分的結(jié)腸癌。目前，針對(duì)右半結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)方式已包括了全腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人等多種手術(shù)方式，雖然新型手術(shù)技術(shù)、器械設(shè)備層出不窮，但如何根據(jù)患者情況選擇合理的手術(shù)方式仍是令人困惑的臨床問題。完整結(jié)腸系膜切除、D3淋巴結(jié)清掃是右半結(jié)腸癌手術(shù)的技術(shù)核心，由于右半結(jié)腸癌根治術(shù)涉及臟器多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大，尤其肥胖、系膜充血水腫患者操作尤為困難，因而臨床外科醫(yī)生必須衡量自身的腹腔鏡技術(shù)水平、醫(yī)院的設(shè)備情況、患者的基本病情及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素選擇合理的右半結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)方式[9]。

本研究結(jié)果顯示，與中間入路相比，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)中采用尾側(cè)入路，能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，利于降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)中一般采用外側(cè)入路，因而20世紀(jì)時(shí)腹腔鏡手術(shù)多采用中間入路。進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)外科得到了不斷發(fā)展，2001年，學(xué)者首次提出在腹腔鏡下應(yīng)用尾側(cè)中間入路(腹側(cè))行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的觀點(diǎn)；2013年，有學(xué)者首次描述了經(jīng)尾側(cè)回盲部背側(cè)中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)[10]。通過多年腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的臨床實(shí)踐及對(duì)右半結(jié)腸解剖、組織結(jié)構(gòu)的研究，學(xué)者們提出了尾側(cè)入路的方案，即將小腸系膜與后腹膜愈著的“黃白交界線”作為入路，采取“搭帳篷式”的手術(shù)方式率先對(duì)腸系膜上靜脈后方、胰十二指腸前筋膜前方所在的右結(jié)腸后間隙融合筋膜間隙進(jìn)行解剖，從兩側(cè)同時(shí)清掃中央組淋巴結(jié)，最后對(duì)升結(jié)腸后方的右結(jié)腸后間隙及側(cè)腹膜手術(shù)入路進(jìn)行游離[8]。近年研究中，鄒瞭南等[11-12]對(duì)尾側(cè)入路法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，主要是肺部感染、泌尿系感染、切口感染、炎性腸梗阻及淋巴瘺等，手術(shù)時(shí)間平均約為150 min，術(shù)中失血量平均70 ml，術(shù)后平均住院7 d，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量30枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量4枚，表明尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)是安全、可行的，符合腫瘤學(xué)根治原則。上述研究中比較了尾側(cè)入路法與中間入路法，本研究結(jié)果亦提示尾側(cè)入路法可能在減少手術(shù)創(chuàng)面出血方面優(yōu)于中間入路法，但其他方面的優(yōu)勢(shì)并不明顯。事實(shí)上，除了針對(duì)手術(shù)入路的改良，研究者一直嘗試優(yōu)化腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)的術(shù)式與技術(shù)，近年研究報(bào)道了改良右半腸切除術(shù)、3D高清腹腔鏡等的應(yīng)用研究，均取得了提高腫瘤根治率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、實(shí)現(xiàn)精確操作、提供清晰視野等效果[13-14]，綜合應(yīng)用新的研究成果提高腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)的根治效果、降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥已成為共同努力的方向，也為進(jìn)一步的研究開辟了視野。

綜上所述，與中間入路法相比，在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)中采用尾側(cè)入路是安全、可行的，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是比較容易掌握的手術(shù)方式，同時(shí)能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，利于患者的康復(fù)。

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