呂寧 呂艷 李莉

[摘要] 目的 比較全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。 方法 選擇2016年12月～2017年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦200例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（B組）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛組（C組），每組各100例。剔除中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦后，B組最終納入85例，C組納入93例。B組產(chǎn)婦自潛伏期（規(guī)律宮縮）即實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，C組產(chǎn)婦于潛伏期行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛，進入活躍期（宮口開3cm）同時行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，方法同B組。分別記錄兩組產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)痛后宮口開2、4、6、8 cm和10 cm的疼痛視覺模擬評分（VAS）；記錄各組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間及兩組新生兒臍動脈血pH值、二氧化碳分壓、氧分壓、乳酸、剩余堿（BE）值及娩出后l min的Apgar評分。 結(jié)果 B組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于C組，第一產(chǎn)程時間長于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。宮口開2 cm時B組VAS評分低于C組（P < 0.05）；宮口開4 cm和6 cm時兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；宮口開8 cm和10 cm時B組VAS評分高于C組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組新生兒出生后1 min的Apgar評分及臍帶動脈血血氣分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛可安全有效地應(yīng)用于順產(chǎn)產(chǎn)婦。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；電刺激；新生兒

[中圖分類號] R741 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0094-04

The safety and efficacy of the whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia

LYU Ning LYU Yan LI Li

Department of Anesthesiology， Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital， Tianjin 300100， China

[Abstract] Objective To compare the safety and efficacy of the whole stage epidural labor analgesia and whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia. Methods From December 2016 to December 2017， a total of 200 cases of puerperas in Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital were selected as the research objects and divided into the whole stage epidural labor analgesia group （group B） and the whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia group （group C） by the random number table， with 100 cases in each group. The puerperas who received caesarean section were eliminated， with 85 cases in group B and 93 cases in group C. Group B was given epidural labor analgesia in the latent phase （after uterine contractions regularly）， group C was given electrical stimulation in incubation period of first production process and epidural labor analgesia after uterine contractions regularly as in group B （when the uterus cervix was 3 cm）. The time for the first stage of labor and the scores of visual analogue scale （VAS） at the uterus cervix 2， 4， 6， 8 cm and 10 cm were recorded. The blood gas analysis of umbilical artery of neonates （includes pH value， carbon dioxide partial pressure， oxygen partial pressure， lactic acid， residual alkali.） and the Apgar score after 1 min of delivery were recorded. Results The cesarean section rate in group B was higher than that of group C， the first stage of labor time in group B was longer than that of group C， with statistically significant differences （P < 0.05）. At the uterine cervix 2 cm， the VAS score in group B was lower than that of group C， with statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences at the uterine cervix 4 cm and 6 cm between the two groups（P > 0.05）. At the uterine cervix 8 cm and 10 cm， the VAS scores in group B were higher than those of group C， with statistically significant differences （P < 0.01）. There were no statistically significant differences between the two groups in the blood gas analysis of umbilical artery and the 1 min Apgar score after birth （P > 0.05）. Conclusion The whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia is safe and effective for puerperas with natural labor.

[Key words] Labor analgesia； Electrical stimulation； Neonate

產(chǎn)痛在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)上排名居第二位，是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛[1]。產(chǎn)痛所產(chǎn)生的一系列體內(nèi)神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)，可引起胎兒和母體的各種機能和代謝的改變[2]。國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛多采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，國內(nèi)外學(xué)者證實，硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的[3]，一般實施于第一產(chǎn)程活躍期，而第一產(chǎn)程潛伏期的疼痛雖不及活躍期明顯，但仍會對產(chǎn)婦心理和生理產(chǎn)生不良影響。目前研究對潛伏期即實施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是否影響產(chǎn)程及分娩結(jié)局頗有爭議。有研究表明，潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)率增加，縮宮素使用增加等[4]。電針刺已應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，其具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，而且對疼痛刺激有保護性抑制作用，可減少機體的應(yīng)激反應(yīng)[5]。Tseng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對患者給予針刺足三里穴后，針刺組血清兒茶酚胺水平顯著低于對照組。但電針刺存在鎮(zhèn)痛不足，在產(chǎn)程活躍期疼痛劇烈時其鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)明顯。目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激已經(jīng)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，能有效緩解產(chǎn)痛，對母嬰無不良影響[7]。將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于潛伏期及活躍期的全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛方式國內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究將副作用小的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛相結(jié)合，創(chuàng)造一個多模式的全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方式，力求為分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用提供新方法。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2017年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）分娩的產(chǎn)婦200例，年齡18～40歲，體重48～106 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、單胎和足月妊娠，自愿要求實施分娩鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦均無胎盤早剝、巨大兒、胎盤前置等產(chǎn)科并發(fā)癥，排除合并心血管等重要臟器疾病者、長期使用抗凝藥或影響凝血功能的藥物者、肝腎功能不全者、存在硬膜外阻滯禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（B組）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛組（C組），每組各100例。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

B組給予全產(chǎn)程硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，自潛伏期（產(chǎn)婦臨產(chǎn)，規(guī)律宮縮）開始實施分娩鎮(zhèn)痛，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以試驗劑量1.5%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：1606291）+1∶200 000腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：1602191）3 mL，觀察3 min無不良反應(yīng)后，予以首劑0.125%羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號：161014CA）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：1161103） 0.4 μg/mL的混合液8 mL硬膜外推注，連接并開啟硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（0.08%羅哌卡因注射液+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL的混合液），持續(xù)劑量8 mL/h，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）劑量每次5 mL，鎖定時間設(shè)定30 min，產(chǎn)婦可根據(jù)疼痛情況自己按壓PCA自控按鍵追加劑量，鎮(zhèn)痛泵在胎兒娩出后關(guān)閉。

C組給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，潛伏期行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛，主穴選擇雙側(cè)合谷、三陰交穴，配穴選擇足三里穴，采用皮電刺激儀（華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），選擇頻率2 Hz，波寬0.1 mA方波，電流強度從15 mA開始，增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜，治療時間30 min，間隔1 h治療1次直至活躍期。進入活躍期同時行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，方法同B組。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

①分別記錄兩組產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)痛后宮口開至2、4、6、8 cm及10 cm時的視覺模擬評分（VAS）。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。臨床意義：<3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分，有中度疼痛，尚可忍受；7～10分，有漸強烈疼痛，影響食欲及睡眠。②記錄各組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間，記錄各組新生兒臍動脈血pH值、CO2分壓、氧分壓、乳酸及剩余堿（BE）值。血氣分析儀采用雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的雷度ABL 80血氣分析儀。③記錄新生兒娩出后l min的Apgar評分，內(nèi)容包括：肌張力、脈搏、皺眉動作（即對刺激的反應(yīng)）、膚色和呼吸。滿分為10分， 7～10分者為正常新生兒；4～6分考慮患有輕度窒息， <4分考慮患有重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

本研究B組初始納入產(chǎn)婦100例，其中17例因胎兒宮內(nèi)窘迫、第一產(chǎn)程延長中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；C組初始納入產(chǎn)婦100例，其中5例因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。最終共納入產(chǎn)婦178例。B組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。B組第一產(chǎn)程時間長于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦各時點VAS評分比較

宮口開2 cm時B組VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；宮口開4 cm和6 cm時兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；宮口開8 cm和10 cm時B組VAS評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組新生兒Apgar評分和臍帶動脈血血氣分析比較

兩組新生兒出生后1 min的Apgar評分及臍帶動脈血血氣分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

第一產(chǎn)程潛伏期（從出現(xiàn)子宮規(guī)律收縮至子宮口開至3 cm）約占第一產(chǎn)程時間的50%以上，在分娩鎮(zhèn)痛前，產(chǎn)婦需忍受較長時間的疼痛[8]。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是目前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法[9]，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性已被廣泛證實[10-11]。目前多數(shù)醫(yī)院將分娩鎮(zhèn)痛的時機定在第一產(chǎn)程活躍期，即宮口開大3 cm后開始實施[12]。將鎮(zhèn)痛時機提前至潛伏期，是否會對產(chǎn)程造成不利影響和增加剖宮產(chǎn)率，一直是產(chǎn)科麻醉爭論的焦點[13-15]。Alexander等[16]認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后活躍期延長，縮宮素使用量增加，自然分娩率下降。張渺等[17]在觀察腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)效果后也得出相同結(jié)論，本研究中B組剖宮產(chǎn)率高于C組也證實了這一點。B組第一產(chǎn)程時間長于C組（P < 0.05），提示雖然理論上低濃度的羅哌卡因和芬太尼在阻滯感覺神經(jīng)的同時較少引起運動神經(jīng)的阻滯，但實際上子宮平滑肌也受到了抑制，其原因可能是局麻藥的直接阻滯作用，也可能間接與子宮局部前列腺素水平下降有關(guān)[18]。兩組產(chǎn)婦宮口開2 cm時B組VAS評分低于C組，提示第一產(chǎn)程早期經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可以減輕分娩疼痛，但臨床效果不及硬膜外鎮(zhèn)痛。吳振等[19]在研究經(jīng)皮穴位電刺激對患兒扁桃體切除術(shù)后躁動的影響時，采用經(jīng)皮電刺激治療患兒合谷、內(nèi)關(guān)穴后β-內(nèi)啡肽顯著升高。β-內(nèi)啡肽作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究中兩組產(chǎn)婦宮口開8 cm和10 cm時B組VAS評分高于C組，考慮原因可能是刺激雙側(cè)合谷穴的鎮(zhèn)痛原理，是通過深部組織感受器，引起中樞神經(jīng)及體液等因素的參與，使痛閾值上升，激活血漿β-內(nèi)啡肽作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[20]。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分、新生兒臍帶動脈血血氣分析各項結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對新生兒無不良影響。但本研究仍存在不足之處，首先，納入產(chǎn)婦僅限于單胎頭位、ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，是否適合其他人群仍不清楚；其次，研究結(jié)果僅限于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合固定的舒芬太尼、羅哌卡因濃度及PCEA泵注模式；再次，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育的影響本研究尚未涉及，需要今后更系統(tǒng)地追蹤回訪，同時也對下一步的研究提出了要求。

綜上所述，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛雖然在第一產(chǎn)程早期（宮口開2 cm時）鎮(zhèn)痛效果稍欠滿意，但在第一產(chǎn)程后期（宮口開8 cm和10 cm時）鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全產(chǎn)程硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，且比后者的剖宮產(chǎn)率低，第一產(chǎn)程時間更短，對新生兒無不良影響。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛做為一種全新的多模式的全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方式是安全有效的，可以在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-29 本文編輯：王 娟）