張悟麟

（河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 胸心外科，河南 安陽(yáng) 455000）

目前，手術(shù)是治療復(fù)雜先天性心臟病的主要方法。上世紀(jì)70年代，學(xué)者Fontan等首次將帶瓣主動(dòng)脈與右房連接，并與上腔靜脈與左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈吻合，促使全身靜脈血經(jīng)肺動(dòng)脈，此次三尖瓣閉鎖生理矯正十分成功[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，部分學(xué)者對(duì)Fontan手術(shù)進(jìn)行改良，使用多種技術(shù)將肺動(dòng)脈或右室與右房連接，進(jìn)一步提高了肺血流與動(dòng)脈血氧飽和度，減少了左室與右室的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。為了進(jìn)一步完善復(fù)雜先天性心臟病患兒的臨床治療效果，2014年2月‐2017年1月本院對(duì)108例復(fù)雜先天性心臟病患兒應(yīng)用了改良Fontan手術(shù)，并對(duì)一期與二期手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月‐2017年1月本院行改良Fontan手術(shù)的復(fù)雜先天性心臟病患兒108例，其中一期手術(shù)58例，二期手術(shù)60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)或心導(dǎo)管檢查確診，其中二期改良Fontan手術(shù)前分別先做雙側(cè)雙向Glenn 20例，單側(cè)雙向Glenn 40例；本次研究?jī)?nèi)容已告知患兒家屬知情，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他先天性疾?。毁Y料不全。一期 ：男32例，女26例 ；年齡1.5～12.0 歲（4.5±0.8）歲；疾病類型：三尖瓣閉鎖15例，功能性單心室20例，心脾綜合征10例，單心室雙入口6例，右心室發(fā)育不良5例，右心室雙出口（double outlet right ventricle, DORV）2例。二期：男33例，女27例；年齡1.5～12.0歲（4.6±0.8）歲；疾病類型：三尖瓣閉鎖16例，功能性單心室21例，心脾綜合征11例，單心室雙入口5例，右心室發(fā)育不良5例，DORV 2例。一期組與二期組在性別、年齡、疾病類型構(gòu)成對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

108例患兒開(kāi)胸后分別給予肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈根部測(cè)壓，并在中度低溫或淺低溫體外循環(huán)下實(shí)施改良Fontan手術(shù)，其中25例采取了主動(dòng)脈阻斷心臟停搏。手術(shù)方式如下：心房外側(cè)管道100例，內(nèi)側(cè)隧道8例，管道直徑為18～20 mm。其中同期開(kāi)窗術(shù)88例，開(kāi)窗直徑為3～4 mm。5例同期實(shí)施肺動(dòng)脈成形術(shù)，10例行房室瓣成形術(shù)。術(shù)后維持二氧化碳分壓在25～30 mmHg，保持適當(dāng)過(guò)度通氣，待循環(huán)平衡后盡早撤除呼吸機(jī)。

1.3 觀察方法

①觀察對(duì)比一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒術(shù)后平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure, Mpap）水平、胸腔引流持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及出院時(shí)血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）水平。②觀察對(duì)比一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 15.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

一期手術(shù)患兒胸腔引流持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間低于二期（P ＜0.05）；一期與二期手術(shù)患兒在Mpap、住院時(shí)間與SpO2對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥與死亡率對(duì)比

一期手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于二期（P ＜0.05）；一期與二期手術(shù)患兒在死亡率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) Mpap/mmHg 胸腔引流持續(xù)時(shí)間/d 機(jī)械通氣時(shí)間/h 住院時(shí)間/d SpO2/%一期 58 13.5±4.2 11.5±10.5 6.0±1.5 21.5±5.6 90.2±3.3二期 60 11.5±4.6 19.2±16.5 13.4±4.5 20.5±3.8 91.5±5.6 t值 0.545 4.054 5.526 0.656 0.452 P值 0.452 0.024 0.021 0.526 0.645

表2 一期與二期改良Fontan手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥與死亡率對(duì)比 例

3 討論

復(fù)雜先天性心臟病是指肺動(dòng)脈閉鎖、法樂(lè)四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、右室發(fā)育不良、左室發(fā)育不良、完全型肺靜脈異位引流、主動(dòng)脈弓中斷及完全型心內(nèi)膜墊缺損等心血管畸形復(fù)雜的疾病。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)先天性心臟病約占活產(chǎn)新生兒的7‰～8‰，其中復(fù)雜性先天性心臟病約占20%[3]。改良Fontan手術(shù)是目前生理矯治復(fù)雜先天性心臟病的主要術(shù)式，其目的是在保證體靜脈壓力較低的情況下獲取滿意的體循環(huán)氧輸送[4]。近年來(lái)，隨著對(duì)單心室循環(huán)認(rèn)知的加深，臨床普遍認(rèn)為肺血管阻力4 WU/m2以下、肺動(dòng)脈發(fā)育良好、Mpap在15 mmHg以下、未超過(guò)中度房室瓣反流、術(shù)前心室功能良好及無(wú)大型肺體動(dòng)脈側(cè)支是保證改良Fontan手術(shù)質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去20年內(nèi)，分期Fontan手術(shù)被廣泛應(yīng)用于單心室治療中，大量研究發(fā)現(xiàn)，分期Fontan手術(shù)可以顯著提高生存率，減少姑息狀態(tài)時(shí)間，最大程度控制單心室容量負(fù)荷，繼而保護(hù)心功能[5-6]。

二期改良Fontan手術(shù)通常在改良Fontan手術(shù)后或雙向Glenn術(shù)后12～24個(gè)月實(shí)施，從理論上來(lái)看，一旦完成體循環(huán)心室形態(tài)改造，且心肌質(zhì)量與容量比值正常后應(yīng)立即給予二期手術(shù)。而針對(duì)無(wú)明顯手術(shù)危險(xiǎn)因素、年齡在2歲以上的患兒也可采取一期手術(shù)[7-8]。本研究對(duì)108例復(fù)雜先天性心臟病患兒應(yīng)用了改良Fontan手術(shù)，對(duì)一期與二期手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一期手術(shù)患兒胸腔引流持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間低于二期（P ＜0.05）；一期手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于二期（P ＜0.05）；一期與二期手術(shù)患兒在死亡率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）?？梢?jiàn)，二期改良Fontan手術(shù)延長(zhǎng)了復(fù)雜先天性心臟病患兒的胸腔引流持續(xù)時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間，且并發(fā)癥更高，但在恢復(fù)速度與死亡率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，一期改良Fontan手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病療效滿意，且分期手術(shù)可以進(jìn)一步保證手術(shù)質(zhì)量。

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