馬向陽(yáng)，楊進(jìn)城，鄒小寶，王賓賓，楊浩志

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院脊柱外科，廣東 510010

臨床上同時(shí)合并前弓和后弓骨折的寰椎骨折屬不穩(wěn)定性骨折［1］。此類骨折若經(jīng)顱骨牽引、Halo支架固定等非手術(shù)治療未獲骨折復(fù)位和骨性愈合，則寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的序列和穩(wěn)定性無(wú)法恢復(fù)正常，易導(dǎo)致局部疼痛、活動(dòng)受限，后期多需要寰樞融合或枕頸融合，造成頸椎的旋轉(zhuǎn)和屈伸功能喪失過(guò)半；因此，多數(shù)學(xué)者提倡采取手術(shù)治療［2-3］。對(duì)合并寰椎橫韌帶斷裂者，提倡后路寰樞椎固定融合；對(duì)不合并寰椎橫韌帶斷裂者，提倡單純復(fù)位并固定寰椎骨折，既可從前路經(jīng)口復(fù)位固定，也可從后路復(fù)位固定［4］。本研究采用單開(kāi)門小鈦板經(jīng)口復(fù)位固定術(shù)治療寰椎前后弓骨折患者13例，臨床初步效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年11月—2015年11月，收治寰椎前后弓骨折患者13例，均有外傷史，其中男8例、女5例，年齡15～42（33.0±8.8）歲。所有患者術(shù)前拍攝張口正位、頸椎正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位X線片以及進(jìn)行上頸椎薄層CT掃描和三維重建，發(fā)現(xiàn)寰椎前后弓均存在骨折，其中前弓1處骨折并后弓1處骨折6例，前弓2處骨折并后弓1處骨折3例，前弓1處骨折并后弓2處骨折2例，前弓2處骨折并后弓2處骨折2例。術(shù)前MRI檢查提示13例患者均未發(fā)生橫韌帶斷裂或脊髓受壓，均可采用單開(kāi)門小鈦板經(jīng)口復(fù)位固定術(shù)進(jìn)行治療［4］。根據(jù)Landells等［5］提出的分型方法評(píng)估，本組13例患者均為Ⅱ型。所有患者均存在不同程度的頸項(xiàng)疼痛，術(shù)前視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［6］為3～8（6.2±1.8）分。術(shù)前按美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)法［7］分級(jí)，D級(jí)2例，E級(jí)11例。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)行心肺功能檢查，確認(rèn)患者可耐受手術(shù)；行顱骨牽引，牽引質(zhì)量為4～10 kg；檢查口腔情況，確定口咽部無(wú)感染病灶，潔牙；予濃度為0.02%的醋酸氯己定溶液漱口3～4 d，每日3～6次。留置鼻飼管，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素。

經(jīng)患者鼻咽行氣管插管，全身麻醉，取仰臥頸部過(guò)伸位。用碘伏、生理鹽水、雙氧水反復(fù)消毒口腔后鋪巾，鋪巾后再次消毒口腔。采用Codman器械撐開(kāi)并顯露口咽部，取常規(guī)咽后正中縱行切口，用小圓刀縱向切開(kāi)口咽部黏膜層，再用電刀貼骨膜下切開(kāi)肌層并向兩側(cè)分離，顯露寰椎前結(jié)節(jié)、雙側(cè)前弓及距骨折線較近的一側(cè)寰椎側(cè)塊，樞椎不做刻意顯露，注意保留前結(jié)節(jié)和寰齒關(guān)節(jié)下方的軟組織和雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，完成前弓顯露后用刮匙清除骨折斷端間的骨痂、瘢痕等軟組織。

選取合適長(zhǎng)度的單開(kāi)門小鈦板（富樂(lè)科技開(kāi)發(fā)有限公司，北京），將鈦板預(yù)彎成弧形后附于前弓及側(cè)塊中下部表面，先用1枚自攻自鉆螺釘通過(guò)最外側(cè)的螺孔將鈦板固定于距骨折線較近一側(cè)的側(cè)塊上，然后在鈦板的類長(zhǎng)方形窗孔內(nèi)置入1枚較長(zhǎng)的螺釘于骨折的另一端，螺釘擰入前弓骨質(zhì)內(nèi)后確保螺釘?shù)奈膊苛舫黾s5 mm作復(fù)位用。將Kocher鉗一端卡于側(cè)塊側(cè)的螺孔內(nèi)，另一端卡于復(fù)位螺釘尾部的外露部分，閉合Kocher鉗，可見(jiàn)螺釘在長(zhǎng)孔內(nèi)滑動(dòng)，骨折間隙變小，骨折復(fù)位。依次在鈦板另一側(cè)的2個(gè)螺孔及側(cè)塊一側(cè)的另一個(gè)螺孔內(nèi)擰入螺釘固定，取出長(zhǎng)孔內(nèi)用于臨時(shí)復(fù)位的螺釘，完成骨折復(fù)位和鈦板固定。前弓2處骨折者，先復(fù)位固定距離側(cè)塊較近的骨折，再?gòu)?fù)位固定另一處骨折。沖洗后分2層縫合咽部肌層和黏膜層，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置氣管插管24～72 h，留置胃管7～10 d ；口腔清潔護(hù)理，每日3次，濃度為0.02%的醋酸氯己定溶液漱口，每日6次；術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后第2天開(kāi)始鼻飼營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)給予口咽部超聲霧化，定時(shí)翻身叩背、吸痰，清除呼吸道分泌物；觀察神經(jīng)功能變化。術(shù)后采用頸托固定保護(hù)3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄術(shù)后ASIA分級(jí)及VAS評(píng)分；術(shù)后定期隨訪并復(fù)查X線片、CT以評(píng)價(jià)寰椎骨折復(fù)位、內(nèi)固定和骨折愈合情況以及寰樞椎的穩(wěn)定性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后VAS評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生脊髓及椎動(dòng)脈損傷。手術(shù)時(shí)間為90～150（110.0±18.1）min，出血量為50～250（92.0±57.2）mL。術(shù)后1例患者訴頸部不適，1例患者訴咽喉部異物感，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。無(wú)口咽部切口感染、不愈合、內(nèi)固定外露及呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者術(shù)后頸項(xiàng)疼痛均明顯改善，VAS評(píng)分由術(shù)前的（6.2±1.8）分降低至術(shù)后的（2.0±0.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。13例患者術(shù)后ASIA分級(jí)均為E級(jí)。術(shù)后張口正位、頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片及寰樞椎CT示所有患者寰椎前弓骨折端復(fù)位、閉合良好，內(nèi)固定位置良好，無(wú)螺釘進(jìn)入寰枕關(guān)節(jié)。術(shù)后隨訪3～24（9.2±6.4）個(gè)月，X線片及CT示小鈦板固定良好、無(wú)松動(dòng)，骨折端均獲骨性愈合，所有患者寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能、枕頸屈伸功能保持正常，動(dòng)力位X線片示無(wú)寰樞椎不穩(wěn)及脫位（圖1）。

圖1 寰椎前后弓骨折患者行經(jīng)口小鈦板復(fù)位固定術(shù)影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a case with atlas anterior-posterior arch fracture treated with transoral reduction and fi xation procedure with mini titanium plate

3 討 論

以往寰椎骨折多以非手術(shù)治療為主，但治療周期長(zhǎng)，要求患者必須有較好的依從性，同時(shí)也較易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如吞咽和呼吸困難、頸部不適、皮膚破損感染、骨折不愈合等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［8-9］。隨著手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，對(duì)不穩(wěn)定的寰椎骨折逐漸趨向選擇手術(shù)治療，但目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明手術(shù)治療寰椎骨折的優(yōu)越性［1］。寰椎前后弓骨折，由于枕骨髁及頭枕部的重力擠壓作用，寰椎左右側(cè)塊大都出現(xiàn)向兩側(cè)移位，導(dǎo)致寰椎固有的環(huán)狀穩(wěn)定性喪失。前弓多處骨折者，即便橫韌帶未斷裂，由于前弓不能束縛齒突前移及左右側(cè)塊向兩側(cè)分離移位牽拉橫韌帶，有寰椎向后脫位的可能性。也有學(xué)者提出，寰椎前后弓骨折側(cè)塊分離可導(dǎo)致枕寰及寰樞關(guān)節(jié)解剖對(duì)合關(guān)系異常，單純外固定或牽引治療很難實(shí)現(xiàn)寰椎骨折良好復(fù)位，故提倡手術(shù)治療［10］。

寰椎骨折手術(shù)治療以往多采用枕寰或寰樞椎固定融合術(shù)，導(dǎo)致寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能完全喪失［3，11］。近年來(lái)，對(duì)不合并寰椎橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎前后弓骨折，提倡生理性固定技術(shù)，即單純固定寰椎，保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能［12-15］。對(duì)于不穩(wěn)定的寰椎前后弓骨折，手術(shù)復(fù)位前弓骨折的重要性遠(yuǎn)大于后弓。前弓骨折復(fù)位后，寰齒關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系均可恢復(fù)正常，故手術(shù)的關(guān)鍵在于重建寰椎前弓的完整性。前弓骨折端骨性愈合后，即使后弓骨折復(fù)位不佳或后弓骨折未愈合，寰椎的功能和穩(wěn)定性也不受影響。

現(xiàn)有的后路單純固定寰椎技術(shù)需要置入寰椎椎弓根或側(cè)塊螺釘［13，16］，不僅對(duì)置釘技術(shù)的要求較高，而且對(duì)后弓發(fā)育不良或椎動(dòng)脈走行異常的患者其置釘?shù)碾y度更高，風(fēng)險(xiǎn)也更大［17］。更為重要的是，通過(guò)在左右2枚螺釘間置入固定棒，利用橫向的加壓作用來(lái)復(fù)位前弓的骨折端相對(duì)困難，常出現(xiàn)后弓的斷端已閉合，而前弓的斷端仍相距甚遠(yuǎn)的情況，造成前弓的復(fù)位效果差，尤其是在前弓的骨折間隙明顯大于后弓的骨折間隙時(shí)。為此，He等［18］將后方固定棒改為可滑動(dòng)的2塊弧形固定板，使閉合力盡量作用于前弓；雖取得了較好的療效，但對(duì)于≥2處的前弓骨折、骨折線不規(guī)則的前弓骨折、骨折時(shí)間較長(zhǎng)者，容易出現(xiàn)骨折端的嵌插或軟組織瘢痕阻隔而影響前弓復(fù)位和遠(yuǎn)期的骨折愈合，在此類情況下行后路固定不如直接在前弓進(jìn)行復(fù)位和固定有效。經(jīng)口前路Jefferson骨折復(fù)位內(nèi)固定鈦板（JeRP）可直接固定前弓，且鈦板上設(shè)計(jì)有滑動(dòng)復(fù)位孔，并配備了專門的復(fù)位鉗，可確保前弓骨折端的復(fù)位閉合完全，后期骨性愈合的概率大［10，19］，但缺點(diǎn)是JeRP的尺寸設(shè)計(jì)偏大，術(shù)中易造成遮擋，從而很難準(zhǔn)確判斷側(cè)塊的上下緣，造成側(cè)塊上固定的螺釘容易偏上，進(jìn)入寰枕關(guān)節(jié)的概率較大，可能導(dǎo)致寰枕活動(dòng)受限和枕頸部頑固性疼痛。

本研究采用的單開(kāi)門小鈦板保留了JeRP能夠直接從前方進(jìn)行復(fù)位和固定的優(yōu)勢(shì)，即在使用時(shí)可將其彎成與寰椎前弓相貼附的弧度；且由于小鈦板的中央本身有類長(zhǎng)方形的窗孔，故具有類似于JeRP的滑動(dòng)復(fù)位孔的作用。小鈦板還克服了JeRP的不足，其尺寸規(guī)格更小，占用空間更少，對(duì)寰椎側(cè)塊的遮擋少，易于判斷寰椎側(cè)塊的上下邊界，可確保鈦板準(zhǔn)確置于側(cè)塊中下部，從而保證固定在側(cè)塊上的螺釘不進(jìn)入寰枕關(guān)節(jié)；而且由于其尺寸小，縫合后咽后壁肌肉軟組織對(duì)鈦板的覆蓋更好，更有利于咽后壁的切口愈合。此外，與單開(kāi)門鈦板配套的小鈦釘為自攻自鉆螺釘，術(shù)中無(wú)須開(kāi)孔和攻絲，擰入固定十分方便，且牢固性更優(yōu)。本組13例患者采用單開(kāi)門小鈦板均實(shí)現(xiàn)了前弓骨折端的滿意復(fù)位及固定，未發(fā)生骨折復(fù)位不佳等情況。部分患者術(shù)后影像學(xué)可出現(xiàn)寰齒前間隙稍增寬的情況，是由于術(shù)前寰椎左右側(cè)塊向兩側(cè)分離移位，分離牽拉作用使未斷裂的橫韌帶緊繃并導(dǎo)致寰椎輕度向后移位，術(shù)后寰椎獲得復(fù)位而出現(xiàn)寰齒前間隙稍增寬［20］。所有患者末次隨訪時(shí)前弓骨折處均已獲骨性愈合，螺釘和鈦板無(wú)松動(dòng)，提示此手術(shù)方法具有較高的臨床可行性和可靠性，且具有操作方便、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。

雖然本組患者均取得了良好療效，但該術(shù)式的切口經(jīng)由口咽部，系Ⅱ類手術(shù)切口，存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于可從后路實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位的寰椎前后弓骨折，宜首先后路復(fù)位固定寰椎；對(duì)于前弓2處骨折、前弓骨折間隙明顯大于后弓骨折間隙、骨折時(shí)間＞ 3周導(dǎo)致骨折間隙軟組織瘢痕充填影響骨性愈合以及前弓骨折線不規(guī)則復(fù)位時(shí)易出現(xiàn)嵌插的患者，則宜選擇經(jīng)口前路復(fù)位固定寰椎。但無(wú)論是后路還是前路單純固定寰椎技術(shù)，術(shù)前必須確認(rèn)寰椎橫韌帶是完整的，否則宜采取寰樞椎固定融合術(shù)。

此外，雖然該術(shù)式的顯露、復(fù)位和固定過(guò)程中基本不涉及硬膜，術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷造成腦脊液漏的可能性極小，但一旦出現(xiàn)腦脊液漏，則存在中樞感染甚至生命危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)放棄經(jīng)口前路復(fù)位固定，并經(jīng)腰大池置管鞘內(nèi)注射抗生素預(yù)防和治療中樞感染。同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前充分的口腔準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的反復(fù)消毒和精準(zhǔn)熟練的顯露、復(fù)位和固定操作，以及術(shù)后妥善的口腔護(hù)理。

總之，對(duì)于寰椎前后弓骨折，如果不合并寰椎橫韌帶損傷，單獨(dú)固定寰椎將最大限度保留頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，單獨(dú)固定寰椎獲得良好效果的關(guān)鍵是復(fù)位寰椎前弓骨折并最終獲得骨性愈合，重新恢復(fù)寰椎的完整性和上頸椎的穩(wěn)定性。對(duì)于是從前方還是后方復(fù)位固定寰椎前弓骨折，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況。本研究采用的經(jīng)口單開(kāi)門小鈦板復(fù)位固定治療寰椎前后弓骨折的初步臨床效果滿意，但應(yīng)用病例數(shù)量有限，有待于進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì) ，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)《成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南》編輯委員會(huì).成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（7）：595-601.

［2］ 陳誠(chéng) ，王新偉.寰椎骨折的診斷與治療進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2017，27（1）：75-78.

［3］ Mead LB 2nd，Millhouse PW，Krystal J，et al. C1fractures：a review of diagnoses，management options，and outcomes［J］. Curr Rev Musculoskelet Med，2016，9（3）：255-262.

［4］ 黃大耿 ，賀寶榮，郝定均，等.成人寰椎骨折的治療策略［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2017，27（5）：399-405.

［5］ Landells CD，Van Peteghem PK. Fractures of the atlas：classification，treatment and morbidity［J］. Spine （Phila Pa 1976），1988，13（5）：450-452.

［6］ Huskisson EC. Measurement of pain［J］. Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.

［7］ American Spinal Injury Association. Standards for neurological classification of spinal injury patients［M］.Chicago：American Spinal Injury Association，1992.

［8］ Dvorak MF，Johnson MG，Boyd M，et al. Long-term health-related quality of life outcomes following Jeffersontype burst fractures of the atlas［J］. J Neurosurg Spine，2005，2（4）：411-417.

［9］ Horn EM，Theodore N，F(xiàn)eiz-Erfan I，et al. Complications of halo fixation in the elderly［J］. J Neurosurg Spine，2006，5（1）：46-49.

［10］ 尹慶水，夏虹，吳增暉，等.經(jīng)口入路復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性Jefferson骨折［J］.中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2012，4（6）：405-410.

［11］ 王迎松，劉路平，張穎，等. C1，2椎弓根釘棒固定治療寰椎骨折（Jefferson骨折）療效分析［J］. 脊柱外科雜志，2010，8（1）：1-3.

［12］ Ruf M，Melcher R，Harms J. Transoral reduction and osteosynthesis C1as a f unction-preserving option in the treatment of unstable Jefferson fractures［J］. Spine（Phila Pa 1976），2004，29（7）：823-827.

［13］ 馬維虎 ，許楠健，徐榮明，等.經(jīng)后路單純寰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折［J］. 脊柱外科雜志，2011，9（3）：140-143.

［14］ Jo KW，Park IS，Hong JT. Motion-preserving reduction and fixation of C1Jefferson fracture using a C1lateral mass screw construct［J］. J Clin Neurosci，2011，18（5）：695-698.

［15］ Abeloos L，De Witte O，Walsdorff M，et al. Posterior osteosynthesis of the atlas for nonconsolidated Jefferson fractures：a new surgical technique［J］. Spine（Phila Pa 1976），2011，36（20）：E1360-1363.

［16］ 韓應(yīng)超 ，楊明杰，潘杰，等.單純寰椎側(cè)塊螺釘固定選擇性治療不穩(wěn)定寰椎骨折的生物力學(xué)分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24（1）：68-73.

［17］ Ma XY，Yin QS，Wu ZH，et al. Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first cervical vertebra［J］. Spine（Phila Pa 1976），2005，30（13）：1519-1523.

［18］ He B，Yan L，Zhao Q，et al. Self-designed posterior atlas polyaxial lateral mass screw-plate fixation for unstable atlas fracture［J］. Spine J，2014，14（12）：2892-2896.

［19］ 夏虹 ，林宏衡，許國(guó)慶，等.寰椎骨折前路復(fù)位內(nèi)固定鋼板置釘參數(shù)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（6）：641-645.

［20］ 楊 惠林，唐天駟，費(fèi)仕相，等.變異型Jefferson骨折（一種尚未認(rèn)識(shí)的頸椎損傷）［J］.中華外科雜志，1995，33（12）：707-710.