陳晶 梁朝朝 周駿 施浩強(qiáng) 邰勝 郝宗耀 楊誠 陸兆祥

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230032 合肥 2安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所

伴隨著外科手術(shù)方式的改變，手術(shù)微創(chuàng)化已成為泌尿外科疾病治療的趨勢。自21世紀(jì)初，美國Mani Menon教授首次用達(dá)芬奇機(jī)器人完成根治性前列腺切除術(shù)后[1]，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國家泌尿外科的應(yīng)用日益增加。自2014年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人[2]以后迅速應(yīng)用于各類手術(shù)，截至2017年6月，共完成泌尿外科手術(shù)500例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共有患者500例，其中男390例，女110例，年齡8～81歲，平均(59.1±16.3)歲。術(shù)前診斷為前列腺癌203例，腎腫瘤171例，腎上腺占位46例，腎盂輸尿管交界處狹窄45例，膀胱腫瘤17例，腎盂輸尿管腫瘤9例，精囊占位3例，腎囊腫2例和腹膜后腫瘤2例，具體見表1。采取的手術(shù)方式分別為機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RLRP)203例，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic patial nephrectomy, RLPN)132例，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)(robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy, RLA)46例，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty, RLP)45例，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy, RLRN)39例，機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)及回腸膀胱術(shù)17例，機(jī)器人輔助腹腔鏡下半尿路切除術(shù)9例等。

1.2 手術(shù)方法

上尿路手術(shù)：經(jīng)靜脈復(fù)合全身麻醉后，腹腔入路手術(shù)，患者取健側(cè)斜仰臥位，鏡頭孔取臍上2 cm腹直肌旁12 mm處；后腹腔入路手術(shù)，患者取健側(cè)折刀位，鏡頭孔為髂棘上約一橫指處，均以氣腹壓約1.862 kPa(14 mm Hg)為標(biāo)準(zhǔn)建立氣腹，器械臂穿刺點(diǎn)與鏡頭臂穿刺點(diǎn)之間的間距為8～10 cm，兩穿刺點(diǎn)之間連線與水平位置呈15～30°角，兩器械臂穿刺點(diǎn)與鏡頭臂穿刺點(diǎn)之間形成一倒等腰三角形。輔助穿刺點(diǎn)應(yīng)距器械臂穿刺點(diǎn)5 cm以上。

下尿路手術(shù)：患者經(jīng)靜脈復(fù)合全身麻醉后，取垂頭分腿仰臥位，建立氣腹(氣腹壓約為1.862 kPa，14 mm Hg)后，于臍上2～3橫指處穿刺為鏡頭孔，在腹腔鏡監(jiān)視下，兩器械臂穿刺點(diǎn)取平臍距鏡頭穿刺點(diǎn)8 cm處，左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)約3 cm處為兩個輔助穿刺點(diǎn)。

腰腹聯(lián)合入路：針對于機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，創(chuàng)造性總結(jié)出腰腹聯(lián)合入路。患者經(jīng)靜脈復(fù)合全身麻醉后，取健側(cè)折刀位，根據(jù)機(jī)器人“20-10-5”原則，鏡頭孔穿刺點(diǎn)常規(guī)選擇位于髂棘上約2 cm平行向腹側(cè)偏移1～2 cm處，術(shù)中可以根據(jù)腫瘤具體的位置對鏡頭孔穿刺點(diǎn)的位置選擇進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，如針對于位于腎臟中上極的腫瘤，可選擇髂棘上約2～3 cm處作為穿刺點(diǎn)，如對于位于腎臟下極的腫瘤，則可以選擇髂棘上1～2 cm處作為穿刺點(diǎn)?？v行切開皮膚切口約2 cm，進(jìn)入后腹膜間隙后，置入自制氣囊，注氣600 ml，建立后腹膜腔隙，放入鏡頭，腋后線處作為1號機(jī)械臂穿刺點(diǎn)，2號機(jī)械臂穿刺點(diǎn)選擇在腋前線腹壁，在腹腔鏡直視狀態(tài)下將2號機(jī)械臂置入后腹腔，使鏡頭穿刺點(diǎn)與兩機(jī)械臂穿刺點(diǎn)形成以鏡頭穿刺點(diǎn)為頂點(diǎn)的等腰三角形。如果腫瘤位于腎下極，兩個機(jī)械臂的穿刺點(diǎn)均需向足側(cè)移動，使鏡頭穿刺點(diǎn)與兩個機(jī)械臂穿刺點(diǎn)接近于一條直線。對于輔助穿刺點(diǎn)的位置沒有固定要求，可以位于腹膜外，也可位于腹腔[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

2例腎部分切除(NSS)為巨大腎血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)中切口滲血嚴(yán)重，無法進(jìn)行有效止血轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，手術(shù)順利；2例巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)中因粘連嚴(yán)重，無法腔鏡下進(jìn)行有效分離，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進(jìn)一步松解粘連、切除腫瘤，手術(shù)順利；其余496例行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)均獲成功，術(shù)后恢復(fù)良好。各手術(shù)臨床觀察指標(biāo)見表2。在4例腎盂輸尿管交界處狹窄合并結(jié)石的患者中，使用機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合方法(圖1)，在處理狹窄的同時將結(jié)石完全取出。針對1例雙腎腎門腫瘤均為4.5 cm的患者，我院在1個月內(nèi)對其施行2次RLPN術(shù)，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后復(fù)查腎功能正常，雙側(cè)腎臟外形恢復(fù)良好?；颊呔匆妵?yán)重出血、臟器損傷及其他并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

表1 患者臨床資料

觀察項目RLRPRLPNPLRNRLPRLA手術(shù)時間/min133．17±48．80105．82±41．4882．12±49．95103．64±42．5793．13±34．01估計出血量/ml144．10±91．3661．08±28．2765．60±18．3358．92±23．3556．52±25．60熱缺血時間/min-16．60±3．62---住院時間/d8．25±2．256．90±1．244．23±1．524．15±1．206．02±3．85

圖1UPJO合并結(jié)石術(shù)中機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合方法

2.2 病理結(jié)果及隨訪

在已完成的203例RLRP術(shù)后病理均為前列腺腺泡腺癌，有1例術(shù)后病理切緣為陽性，術(shù)后繼續(xù)給予內(nèi)分泌或放射治療，128例在拔出導(dǎo)尿管后1個月內(nèi)即可控制排尿，41例3個月內(nèi)可以控制排尿，34例尚在隨訪。已完成的132例RAPN及39例PLRN中，142例術(shù)后病理為腎臟透明細(xì)胞癌，25例為血管平滑肌脂肪瘤，2例為乳頭狀腎細(xì)胞癌，1例為中分化鱗狀細(xì)胞癌，1例為MiT家族異位性腎細(xì)胞癌，切緣均為陰性，術(shù)后1周檢查腎功能均在正常范圍內(nèi)。已完成的45例RLP中，術(shù)后3月復(fù)查泌尿系B超，均顯示腎盂積水明顯減少，其中合并結(jié)石的患者術(shù)后X線平片示結(jié)石無殘留(圖2)。

圖2UPJO合并結(jié)石的患者術(shù)后復(fù)查X線平片示結(jié)石無殘留

3 討論

伴隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展，自21世紀(jì)初，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國家廣泛應(yīng)用于泌尿外科。微創(chuàng)化已成為現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)的趨勢，而機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)可以通過糾正人類操作技術(shù)上的部分缺陷，如手顫和不精確縫合，從而使臨床效果得到改善[4]?，F(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)已推廣應(yīng)用于多種泌尿系統(tǒng)疾病的治療，如前列腺癌、腎癌、膀胱癌、腎盂輸尿管連接部梗阻、腎上腺占位等。

到目前為止，前列腺癌根治性切除術(shù)仍是治療前列腺癌的最主要方法。既往認(rèn)為RLRP的手術(shù)適應(yīng)證與腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、開放性前列腺癌根治術(shù)一致，適用于臨床分期≤T2c的中、低危前列腺癌、預(yù)期壽命≥10年、PSA≤20 μg/L、Gleason評分≤7分等，近年來，隨著對前列腺癌的不斷深入研究，高危前列腺癌不再是RLRP的禁忌證。研究表明，機(jī)器人手術(shù)適用于前列腺癌根治性切除術(shù)，可提高術(shù)中操作的靈敏性[5]。有學(xué)者對機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)RLRP手術(shù)切緣陽性率及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，如勃起功能障礙、尿失禁、相鄰器官損傷如直腸損傷的發(fā)生率較傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)均有明顯的下降[6, 7]。Yamada等[8]通過對307名做過RLRP患者的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、2、3年患者腹股溝疝的發(fā)病率為11.3%、14%、15.4%，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)明顯下降。我們在完成的203例RLRP的基礎(chǔ)上，研究總結(jié)如下：①針對前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行了技術(shù)上的改進(jìn)，采用多種方法聯(lián)合精準(zhǔn)定位膀胱頸、“順逆結(jié)合”分離前列腺及腫瘤組織、“連續(xù)6針縫合+懸吊法”吻合尿道膀胱頸，實(shí)踐證明該吻合方式明顯的減少了術(shù)后吻合口狹窄及尿失禁的發(fā)生[9]。②達(dá)芬奇機(jī)器人視野清晰，操作精細(xì)，有利于術(shù)中操作、保護(hù)性神經(jīng)[9]。③針對于高危、大體積(>80 ml)、PSA≥50 μg/L前列腺癌患者，RLRP較普通術(shù)式的優(yōu)勢更為突出，術(shù)前可以先進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療，根據(jù)3個月內(nèi)PSA值、前列腺M(fèi)RI結(jié)果等，決定手術(shù)或繼續(xù)內(nèi)分泌治療。④目前針對寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療方式的研究逐漸增多，越來越多的專家支持行前列腺癌根治術(shù)。李高翔等[10]回顧性分析了寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者和局限性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)后PSA等指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移患者術(shù)后PSA下降幅度雖然較局限性前列腺癌患者小，但是與術(shù)前PSA水平相比是顯著下降的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與局限性前列腺癌無明顯差異，因此認(rèn)為寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)是安全、有效的。對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者行RLPN相對于其他術(shù)式是否有優(yōu)勢，目前仍需大量數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。

腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)是T1a期、腫瘤直徑<4 cm的腎占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)治療[11]。RLPN與腔鏡、開放性腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證一致，Luciani等[12]采用前瞻性方法對開放性腎部分切除術(shù)(open patial nephrectomy, OPN)、腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic patial nephrectomy, LPN)及RLPN進(jìn)行對比，共73例OPN、70例LPN及110例RLPN，發(fā)現(xiàn)雖然RLPN術(shù)中熱缺血時間較OPN長，手術(shù)時間比LPN和OPN長，但是RLPN術(shù)中輸血、術(shù)后住院時間和整體并發(fā)癥風(fēng)險較LPN及OPN減少，術(shù)后復(fù)查腎功能均恢復(fù)正常，因此，RLPN是一類安全、有效保留腎單位的外科手術(shù)[13]。我們在已完成的132例RLPN的基礎(chǔ)上，研究總結(jié)如下：①針對RAPN，創(chuàng)造性總結(jié)出具有中國特色的腰腹聯(lián)合入路，經(jīng)腹腔途徑，雖然操作空間大，有利于機(jī)械臂的操作，但由于腎靜脈位于腎動脈的前方，妨礙了腎動脈的分離暴露，經(jīng)腰途徑，雖然便于術(shù)中腎動脈的分離暴露，但空間小，不利于機(jī)械臂的操作，腰腹聯(lián)合入路將兩途徑的優(yōu)勢成功的結(jié)合在一起，在利于分離暴露腎動脈的同時，為術(shù)中機(jī)械臂的操作提供了充足的空間[3]。②腫瘤直徑過大(>4 cm)等已不再是PN的禁忌證[13]，本中心現(xiàn)已成功的對18例直徑>4 cm的腎占位性病變行RLPN，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后腎功能恢復(fù)良好。我們在1個月內(nèi)對1例雙腎腎門部腫瘤直徑均約為4.5 cm的患者施行2次RAPN術(shù)，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后復(fù)查腎功能正常，雙側(cè)腎臟外形恢復(fù)良好。③對于6例內(nèi)生型腎腫瘤，我們應(yīng)用術(shù)中B超進(jìn)行腫瘤定位，成功的將腫瘤完整的剝除，術(shù)后病理顯示切緣陰性，術(shù)后復(fù)查腎功能正常，腎臟外形良好。

目前為止，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。有學(xué)者通過對機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對比，發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)時間、估計出血量、術(shù)后恢復(fù)等方面沒有明顯差異[15]。我們在已完成的46例腫瘤直徑>6 cm的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上，總結(jié)認(rèn)為：對大體積腫瘤(直徑>6 cm)，緊密毗鄰周圍血管的腫瘤時，機(jī)器人憑借靈活操作的機(jī)械臂、清晰的視野等，在手術(shù)時間、出血量等方面具有一定的優(yōu)勢。

UPJO是泌尿系統(tǒng)常見的先天性發(fā)育異常。據(jù)調(diào)查，在20 000個新生兒中約有1個患有UPJO[16]。隨著科技的發(fā)展，腎盂成形術(shù)的手術(shù)方式也發(fā)生了很大的變化，從最初的開放手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty, LP)和RLP[17]。RLP適應(yīng)證與LP等一致，在處理合并腎結(jié)石的UPJO中具有一定優(yōu)勢，可以通過機(jī)器人與輸尿管鏡的結(jié)合，在治療UPJO的同時清除腎結(jié)石。我們在已完成的45例RLP的基礎(chǔ)上，研究總結(jié)認(rèn)為：①與LP相比，因機(jī)器人三維視野更為清晰，操作臂可720°旋轉(zhuǎn)，在術(shù)中創(chuàng)面吻合等操作上更為靈活，術(shù)后尿漏、腎盂輸尿管連接處狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[18]。②因為UPJO導(dǎo)致尿液排出不暢，所以UPJO患者多合并有腎臟結(jié)石[19]。Zheng等[20]通過對25例UPJO合并結(jié)石患者的研究發(fā)現(xiàn)，RLP合并術(shù)中輸尿管鏡鈥激光碎石能夠通過一次手術(shù)完美的處理UPJO及結(jié)石，表明雙鏡結(jié)合手術(shù)對于UPJO并發(fā)結(jié)石是安全可行的。我們現(xiàn)已成功完成了4例雙鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后復(fù)查患者結(jié)石無殘留，恢復(fù)良好。③腎盂成形術(shù)后再發(fā)狹窄時，因瘢痕組織的形成、解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中操作困難，因此相對于傳統(tǒng)腹腔鏡及開放手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人因三維放大視野更為清晰等優(yōu)點(diǎn)在處理再發(fā)性UPJO方面更具有優(yōu)勢[21]。我們已成功對1例名腎盂成形術(shù)后再發(fā)狹窄的患者行RLP，術(shù)后3個月復(fù)查泌尿系B超示腎臟積水明顯減少。

根治性膀胱切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[22]。一項納入了105篇相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析中，將機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與開放及腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面，機(jī)器人手術(shù)較另兩種手術(shù)方式均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[23]。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)既克服了術(shù)中視野不清、手臂抖動、機(jī)器臂操作靈活度差的局限性，又保留了微創(chuàng)、住院時間短、術(shù)后疼痛及手術(shù)瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)[24]。由于本中心開展的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)數(shù)量較少，且缺乏長期隨訪及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，目前尚需更多的病例分析評價機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的優(yōu)勢。

機(jī)器人作為一種應(yīng)用逐漸廣泛的高科技產(chǎn)品，應(yīng)用過程中也存在著一定的局限性，①價格昂貴：機(jī)器人每年都需定期進(jìn)行昂貴的保養(yǎng)與維修，因此相對于普通腹腔鏡，患者需要另支付一筆較高的費(fèi)用，且該費(fèi)用目前未納入醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，故短期內(nèi)難以在全國范圍內(nèi)應(yīng)用。②空間要求高：因機(jī)器人具有一定的體積，所以相對于普通腹腔鏡，占地面積更大，需要有單獨(dú)的手術(shù)間放置機(jī)器人器械。③缺乏力反饋：因術(shù)者未直接接觸操作桿，故無法感知操作幅度，易發(fā)生用力過度致組織撕裂或因線結(jié)不緊導(dǎo)致縫線脫落。④器械故障：作為高科技產(chǎn)品，機(jī)器人存在一定的器械故障率。

綜上所述，在手術(shù)微創(chuàng)化已成為趨勢的泌尿外科手術(shù)中，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)雖然具有一定的局限性，但是其具有解剖層次清晰、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，適用于絕大多數(shù)的泌尿外科手術(shù)。

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