吳維 江娟 呂磊 向威 袁敬東 周高峰

1武漢市第一醫(yī)院泌尿外科 430022 武漢

腎結石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高且治療后容易復發(fā)。我國是腎結石高發(fā)區(qū)之一，每年新增病例15～20例/萬人，且呈明顯上升趨勢[1]。復雜性腎結石是直徑>2.5 cm的巨大型、多發(fā)性或鹿角形結石，一般分布廣泛、結石數(shù)目較多且取石困難，較難通過單次手術全部清除，給患者身體健康帶來較大影響[2]。目前，復雜性腎結石主要通過外科手術進行治療，腎切開取石術和經(jīng)皮腎鏡取石術是臨床兩種常見治療方式[3]。腎切開取石術是腎結石的傳統(tǒng)治療方法，適用于結石過大或不能從腎盂切開取石者；經(jīng)皮腎鏡取石術則是在顯示屏指示下，經(jīng)皮穿刺，將腎鏡置入腎盂腎盞，再配合激光、超聲等碎石術的微創(chuàng)治療方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4]。為比較兩種手術方法的臨床應用價值，本研究將90例復雜性腎結石患者隨機分為兩組，分別行腎切開取石術和經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術，比較兩組手術效果，重點分析兩組患者手術前后應激指標和腎功能指標變化，為復雜性腎結石的臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年5月～2017年5月于我院接受治療的90例復雜性腎結石患者為研究對象，納入標準：經(jīng)腹部B超、尿路造影以及CT等影像學檢查符合《吳階平泌尿外科學》[5]復雜腎結石診斷標準，并伴有腎功能不全、感染等高危因素。排除標準：排除心肺功能異?；颊?；排除合并慢性腎炎、高血壓、糖尿病等影響腎功能疾病患者；排除凝血功能異常以及存在手術禁忌證患者；排除惡性腫瘤和自身免疫缺陷疾病患者。根據(jù)數(shù)字隨機法經(jīng)受試人員分為觀察組和對照組。觀察組患者45例，男24例，女21例，年齡27～69歲，平均(51.73±9.78)歲；病程1～3年，平均(1.85±0.42)年；結石最大徑2.8～7.1 cm，平均(3.86±1.24)cm；馬蹄腎結石4例，鹿角形結石16例，多發(fā)性結石21例，孤立性腎結石4例。對照組患者45例，男26例，女19例，年齡26～71歲，平均(51.85±9.93)歲；病程1～3年，平均(1.92±0.45)年；結石最大徑2.7～6.9 cm，平均(3.82±1.22)cm；馬蹄腎結石5例，鹿角形結石17例，多發(fā)性結石19例，孤立性腎結石4例。兩組患者性別、年齡、病程以及病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 手術方法

兩組患者術前均進行血常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)，對尿路感染患者給予抗菌藥物治療，并進行腎穿刺造瘺引流保護腎功能。觀察組接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療：患者行全身麻醉，取截石位，經(jīng)患側輸尿管插入輸尿管導管，并經(jīng)留置的導尿管逆行注水。患者取俯臥位，抬高腰部使腰部呈拱形，在B超輔助下定位，以患者肩胛下線與11肋間腋后線之間為穿刺點，腎穿刺針經(jīng)皮斜向穿刺至患側腎盂，拔除針芯可見尿液流出則穿刺成功。擴張并建立皮腎通道，導入斑馬導絲并引導筋膜擴張器從F8逐級擴張，最后置入帯鞘的F16擴展器，拔除擴張器后插入輸尿管鏡至腎盞或腎盂，建立經(jīng)皮腎臟工作通道后退出導絲。采用輸尿管鏡搜索結石，依據(jù)結石大小、硬度等設置鈥激光碎石機參數(shù)，通過輸尿管鏡將鈥激光光纖抵住結石，由結石外緣逐層粉碎，碎石過程中根據(jù)結石變化調(diào)整鈥激光碎石機參數(shù)。利用脈沖液壓灌注泵將碎石經(jīng)皮腎臟通道沖出體外，較大結石可用鱷嘴鉗鉗出。一般情況下，對于腎盂出口結石，單通道可順利取出，而對于分散性結石或結石位于各盞內(nèi)部時，可建立第2、3通道，以便于碎石機取石。術后常規(guī)留置F6雙J管、導尿管和腎造瘺管。

對照組接受腎切開取石術進行治療：患者全麻后健側臥位，抬高腰橋，在11肋下或12肋行斜切口，暴露腎筋膜，游離腎臟、上段輸尿管以及腎盂，切開腎盂用取石鉗鉗住結石，緩慢取出；對于多發(fā)或巨大型結石將切口逐步向腎竇延長，對于鹿角形結石行腎實質(zhì)切開取石，結石取出后充分清洗腎盂，間斷縫合腎實質(zhì)，放開腎蒂并置入雙J管，間斷縫合腎盂，留置導尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1一般指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血、下床活動時間以及術后住院時間等一般指標，觀察兩組患者術后大出血、感染等并發(fā)癥情況，統(tǒng)計兩組術后1周結石清除率。

1.3.2應激指標檢測 分別于術前及術后1 d抽取患者空腹靜脈血2 ml，設置相對離心力1 000～1 200 g，離心5 min，去上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)、去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)水平，檢測配套試劑盒購自美國Beckman公司。

1.3.3腎功能指標檢測 分別于術前及術后1周采集患者空腹靜脈血2 ml，設置相對離心力1 000～1 200 g，離心5 min，去上層血清，應用全自動生化分析儀(PUZS-300X型，普朗醫(yī)療)檢測BUN、SCr、脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)水平、半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cystatinC, CysC)，本研究中所有操作均嚴格按說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、下床活動時間以及術后住院時間均小于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組手術指標比較

2.2 兩組患者手術前后應激指標比較

兩組患者術后1 d血清Cor、NE、ACTH水平均顯著升高，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后1 d血清Cor、NE、ACTH水平明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標比較

觀察組術后1周血BUN、SCr、NGAL及CysC水平稍有升高，但與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組術后1周血BUN、SCr、NGAL及CysC水平則顯著升高，且明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后1個月上述指標水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表3 兩組患者手術前后應激指標比較

與術前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05。

表4 兩組患者治療前后腎功能指標比較

2.4 兩組結石清除率及術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，明顯低于對照組28.89%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后未出現(xiàn)大出血、腎臟血管栓塞、器官損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組結石清除率和術后并發(fā)癥比較 %(n)

3 討論

復雜性腎結石雖為泌尿系統(tǒng)良性疾病，但由于結石一般較大、形狀不規(guī)則以及分布情況復雜，容易造成尿路感染、梗阻等并發(fā)癥，引起腎臟損傷或腎功能衰竭，甚至危及患者生命[6]。開放性腎切開取石術是較為傳統(tǒng)的復雜性腎結石手術方式，但其需要切開腎實質(zhì)，創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，結石殘留率也高，治療效果均不十分理想[7]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術被逐漸應用于臨床，成為復雜性腎結石的首要手術方案，尤其適用于復發(fā)性腎結石以及不耐受開放取石患者的治療，并獲得廣大醫(yī)生和患者的認可[8, 9]。鈥激光是離子鈥被激活時產(chǎn)生的高能脈沖式固體激光，可通過軟光纖傳遞，且能被機體組織水分及結石表面微孔較好吸收。鈥激光碎石是利用熱效應，使結石產(chǎn)生瞬間高溫，導致結石破碎，對任何成分結石均能起到較好效果[10]。另外，鈥激光還具有凝血效應，可用于切割和破碎被息肉所包裹的結石[11]。本研究結果顯示，采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療的觀察組手術時間、術中出血量、下床活動時間以及術后住院時間均小于傳統(tǒng)腎切開取石的對照組；另外，觀察組患者術后并發(fā)癥顯著低于對照組，而結石清除率卻顯著高于對照組；說明經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石的創(chuàng)傷較小，結石清除率高，可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而利于患者術后恢復。

手術是一種侵入性治療方式，會刺激機體產(chǎn)生應激反應，對患者免疫功能以及術后恢復產(chǎn)生影響[12]。機體應激反應主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，手術創(chuàng)傷以及麻醉等刺激會導致機體處于應激反應，刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生Cor、NE、ACTH等激素，故其可作為反映機體應激狀態(tài)的重要指標[13]。本研究中，術后1 d兩組患者血清Cor、NE、ACTH水平均顯著升高，且對照組血清Cor、NE、ACTH水平明顯高于觀察組；進一步證實兩種手術方案均會對患者產(chǎn)生應激反應，而經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術所造成的應激反應相對較小，利于患者病情的恢復。

經(jīng)皮腎鏡取石和傳統(tǒng)腎切開取石雖對復雜性腎結石具有一定療效，但兩種手術操作對患者腎功能的影響是值得研究的重點課題[14]。經(jīng)皮腎鏡取石術需穿刺建立工作通道，會對腎臟造成損傷；另外，碎石過程中，需要對腎盂高壓灌注沖洗以清除結石，會進一步導致腎實質(zhì)損傷[15]。傳統(tǒng)腎切開取石則需要切開腎實質(zhì)、阻斷腎蒂血管，必然會對腎造成損傷[16]。BUN、SCr、NGAL及CysC是臨床評價腎功能的常用指標，本研究對兩組患者血清BUN、SCr、NGAL及CysC水平進行檢測，結果顯示術后1周觀察組患者各腎功能指標雖有所升高，但升高幅度不明顯；而對照組患者血BUN、SCr以及NGAL水平較術前則顯著提高，且遠高于觀察組，說明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術對復雜性腎結石患者腎功能的負面影響相對較小；術后1個月時，兩組患者血清BUN、SCr、NGAL及CysC水平均有所降低，且觀察組低于對照組，提示經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術后患者腎功能恢復情況優(yōu)于腎切開取石患者。

綜上所述，復雜性腎結石采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療，結石清除率高、術后并發(fā)癥少，手術的應激反應小，且對腎功能損傷較輕，是一種安全有效的治療手段。

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