陳志永 陳猛 范建華 黃欣坤 郁全勝 張煒

1江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 223600 江蘇沭陽 2江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科

輸尿管結(jié)石是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病之一，由此誘發(fā)腎絞痛亦是泌尿外科最為常見急癥類型；患者發(fā)作時可見腰部及下腹部劇烈疼痛、肉眼血尿，部分伴隨胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱及感染等，如治療不及時可進展形成膿毒血癥，威脅患者生命安全[1]。目前輸尿管結(jié)石臨床治療首選體外沖擊波碎石和輸尿管鏡碎石，常規(guī)先行體外碎石治療，如無法緩解再行輸尿管鏡碎石[2]。近年來研究顯示急診輸尿管鏡在輸尿管結(jié)石特別是嵌頓性結(jié)石治療方面具有優(yōu)勢[3]，但國內(nèi)仍缺乏手術(shù)時間選擇對輸尿管碎石術(shù)治療效果影響相關(guān)報道。本次研究以我院2011年5月～2016年5月收治行輸尿管鏡碎石術(shù)輸尿管中下段結(jié)石患者共90例作為研究對象，分別于腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)和14 d后行手術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)時間、一次性碎石成功率、術(shù)前感染發(fā)生率，輸尿管息肉發(fā)生率及術(shù)后2周雙J管拔除率等，探討手術(shù)時機對行輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院泌尿外科2011年5月～2016年5月90例行輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石患者資料，其中于腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)行手術(shù)治療者共48例，設(shè)為A組，于腎絞痛首次發(fā)作后14 d后行手術(shù)治療者共42例，設(shè)為B組；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腎臟輸尿管CTU確診；②結(jié)石直徑≥0.5 cm；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管多發(fā)結(jié)石；②輸尿管狹窄；③血液系統(tǒng)疾??；④嚴(yán)重心肺功能障礙；⑤臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法

入選患者采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，患者全身麻醉狀態(tài)下，取截石位；確定輸尿管開口后直視下置入斑馬導(dǎo)絲，180°旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡后沿導(dǎo)絲入鏡，待穿過壁內(nèi)段后改為正常位置進入結(jié)石部位；退鏡并將鈥激光光纖置入，激光碎石參數(shù)為1.2～1.8 J，10～15 Hz；若有輸尿管息肉應(yīng)首先行輸尿管沖洗，待息肉浮起且結(jié)石部位暴露后再行碎石治療；對于肉芽包裹緊密者，可先行燒灼肉芽后再行碎石治療；對于結(jié)石直徑較大者可先放置結(jié)石封堵器后再行碎石；觀察結(jié)石直徑粉碎<2 mm且輸尿管上段無異常后放置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時間；②記錄患者一次性結(jié)石清除例數(shù)，計算百分比；以術(shù)后 5 d腹部X線平片無結(jié)石殘余或結(jié)石直徑<3 mm作為結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；③記錄患者術(shù)前感染發(fā)生例數(shù)，包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，計算百分比；其中以尿白細(xì)胞計數(shù)≥5個作為尿常規(guī)感染陽性判定標(biāo)準(zhǔn)；④記錄患者輸尿管息肉發(fā)生例數(shù)和術(shù)后2周雙J管拔除例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和一次性碎石成功率比較

B組患者手術(shù)時間顯著長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者一次性碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時間和一次性碎石成功率比較

2.2 兩組患者術(shù)前感染發(fā)生率比較

B組患者術(shù)前尿常規(guī)檢測感染發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前尿培養(yǎng)檢測感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)前感染發(fā)生率比較 n,%

2.3 兩組患者輸尿管息肉發(fā)生率和術(shù)后2周雙J管拔除率比較

B組患者輸尿管息肉發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后2周雙J管拔除率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4兩組患者輸尿管息肉發(fā)生率和術(shù)后2周雙J管拔除率比較

組別例數(shù)輸尿管息肉發(fā)生率/%(n)術(shù)后2周雙J管拔除率/%(n)A組4814．58(7)87．50(42)B組4245．24(19)(57．14(24)

3 討論

目前輸尿管結(jié)石外科治療以體外超聲波碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)為主；其中體外超聲波碎石術(shù)創(chuàng)傷更小，但一次性碎石成功率較低，尤其不適用于硬度較高結(jié)石[5]；同時反復(fù)多次體外碎石易誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、腎萎縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能損傷，部分患者無法耐受。隨著輸尿管微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者操作水平提高，輸尿管鏡激光碎石開始被廣泛用于輸尿管結(jié)石治療；以往臨床醫(yī)師多將其作為體外超聲波碎石失敗后可選擇術(shù)式之一；對于行體外超聲波碎石患者需觀察最少7 d方可再次碎石，且相同部位碎石不應(yīng)超過2次[6]；故患者多需在腎絞痛癥狀發(fā)作后14 d 行輸尿管鏡碎石治療[7]。而近年來患者臨床治療期望值逐漸提高，對于腎絞痛癥狀多次發(fā)作情況多無法接受，故行急診輸尿管鏡治療越來越被人們接受。

本次研究結(jié)果中，B組患者手術(shù)時間顯著長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組患者輸尿管息肉發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)行輸尿管鏡碎石術(shù)治療有助于縮短輸尿管結(jié)石患者手術(shù)操作時間，降低輸尿管息肉發(fā)生風(fēng)險；我們認(rèn)為這與以下因素有關(guān)：①術(shù)前未行體外碎石治療，輸尿管損傷程度更輕；②可避免結(jié)石存在時間過長導(dǎo)致輸尿管局部慢性炎癥加重及上尿路感染出現(xiàn)，降低手術(shù)操作難度[8]。合并輸尿管息肉患者術(shù)中需加壓沖洗結(jié)石部位以提高視野清晰度，故結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎盞風(fēng)險更高，增加輸尿管鏡碎石操作難度，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，部分患者被迫終止手術(shù)；已有研究顯示，合并輸尿管息肉患者行輸尿管鏡碎石手術(shù)時間較未合并者明顯延長[9]。

本次研究結(jié)果中，兩組患者一次性碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明手術(shù)時機選擇對于患者手術(shù)治療成功率無明顯影響，術(shù)者操作水平、結(jié)石直徑及位置可能是主要影響因素；B組患者術(shù)前尿常規(guī)檢測感染發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)前尿培養(yǎng)檢測感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對于兩種感染檢測方法結(jié)果不同這一問題，我們認(rèn)為主要原因包括以下幾點[10]：①部分完全性梗阻患者上尿路尿液無法進入膀胱，故中段尿無法培養(yǎng)出病原菌；②結(jié)石周圍黏膜炎癥反應(yīng)是引起尿常規(guī)異常主要原因，梗阻時間過長可導(dǎo)致上尿路積水無法進入下尿路，故病原菌培養(yǎng)結(jié)果無法反映機體感染情況[11, 12]，必要時需行結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)。

本次研究結(jié)果中，B組患者術(shù)后2周雙J管拔除率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實輸尿管鏡碎石術(shù)早期進行有助于縮短術(shù)后雙J管拔除時間，這與其可降低結(jié)石粘連風(fēng)險，避免輸尿管息肉出現(xiàn)及術(shù)中輸尿管損傷較小等有關(guān)[13]。已有研究顯示，對于無術(shù)中輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷者應(yīng)盡可能縮短置管時間，以降低術(shù)后尿頻、尿急及血尿發(fā)生概率[14]。

綜上所述，輸尿管中下段結(jié)石患者腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)行輸尿管鏡碎石術(shù)治療可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)前感染和輸尿管息肉發(fā)生風(fēng)險，且有助于減少術(shù)后留置雙J管時間。

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