華群 王華 潘云萍 李飛鵬 李先玉

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）最常見的原因是骨折，特別是發(fā)生在年輕患者中的長骨骨折，肺循環(huán)和體循環(huán)栓塞是因為骨折處的脂肪滴釋放進入靜脈血流[1]。同時，在骨關(guān)節(jié)手術(shù)中，髓內(nèi)釘?shù)闹萌?、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可引起FES[2]。嚴重的FES發(fā)病急驟，病勢兇險，死亡率較高[3]。本文收集了本院2010年1月至2016年8月經(jīng)臨床診治后證實的各種創(chuàng)傷所致的FES共69例患者，對其肺部CT表現(xiàn)特點進行歸納，并據(jù)此進行分型和探討，旨在提高對FES的診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共69例，男52例，女17例，年齡14～72（43.6±15.0）歲。骨折 64例，其中多發(fā)骨折 46例，單發(fā)骨折18例（股骨骨折14例，脛骨骨折3例，肱骨近端骨折1例）；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例，其中1例死亡；髕骨骨折拆內(nèi)固定術(shù)后1例；左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1例；軟組織挫傷1例。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Gurd等[4]提出的FES診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 胸部CT檢查 所有患者均行胸部CT檢查，其中2例行胸部CT增強掃描。使用PHILIPS Brilliance六排螺旋CT機，Siemens Somatom Definition AS 64排螺旋CT機；掃描層厚5mm，層間距5mm；螺距1.5，電壓120kV，電流130mA；胸部CT增強使用碘比醇（法國Guerbet公司）100ml，高壓注射器以3ml/s速率經(jīng)肘靜脈團注，掃描時相動脈期延遲25s，靜脈期延遲70s。

2 結(jié)果

本組69例患者除1例院外發(fā)病5d后再入院死亡外，其余68例經(jīng)積極治療，病灶吸收。胸腔少量積液48例，胸腔中等量積液11例，無胸腔積液10例。69例患者心臟均未見明顯增大。除1例死亡未復(fù)查，其余68例從第1次CT檢查發(fā)現(xiàn)病變到明顯吸收或完全吸收為2～35（10.3±6.7）d。2 例增強掃描各肺動脈分支均未見明顯充盈缺損。為了提高對FES的認識、預(yù)判疾病的轉(zhuǎn)歸，對本組69例患者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)特點進行歸納、分型（均以第1次CT檢查圖像為標(biāo)準(zhǔn)進行分類），其中肺泡型28例，間質(zhì)型9例，混合型32例。

2.1 肺泡型 以肺實質(zhì)病變?yōu)橹?，部分可以有少許間質(zhì)改變。除1例死亡未復(fù)查外，其余27例患者吸收時間為2～23（9.1±5.0）d。按病灶多少、形態(tài)及密度高低，歸納為 4種表現(xiàn)：（1）Ⅰ型 10 例，平均吸收時間（7.3±4.9）d，兩肺各葉均有病灶，表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀及小片狀略高密度影，可以散在分布或彌漫分布，邊緣模糊；病灶之間常間隔有正常肺組織。肺間質(zhì)一般無明顯增厚。只有斑片狀密度影的FES，筆者認為是輕型，臨床癥狀相對較輕，預(yù)后較好（圖1）。（2）Ⅱ型 6例，平均吸收時間（7.5±2.3）d，兩肺均勻或較均勻彌漫磨玻璃密度影，基本覆蓋兩肺，看不到正常密度肺組織，但仍可顯示肺血管紋理，有時候僅表現(xiàn)肺野透亮度減低。肺間質(zhì)無明顯改變（圖2）。（3）Ⅲ型 8例，平均吸收時間（7.9±4.4）d，兩肺云霧狀背景下的多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)及不規(guī)則實變影，早期邊緣較清，大小不等或相仿，病灶密度較前兩型高；可融合成大片狀高密度影，并按重力梯度分布（病灶前少后多）；短期復(fù)查邊緣模糊，部分吸收表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀影（圖3）。（4）Ⅳ型4例，其中1例死亡，其余3例平均吸收時間（14.7±8.5）d，兩肺彌漫分布的多形性病灶，有斑片影、腺泡結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)，并融合成大片高密度影，呈暴風(fēng)雪樣改變；可以有部分間質(zhì)增厚。筆者認為是FES的重型，來勢兇險，有較高的致死率，必須高度重視（圖4）。

圖1 FES肺泡型Ⅰ型，兩肺彌漫分布斑片狀密度增高影，其間尚夾雜正常肺組織

圖2 FES肺泡型Ⅱ型，兩肺磨玻璃密度影，密度較均勻，未見明確邊界，肺血管紋理仍可見

圖3 FES肺泡型Ⅲ型，磨玻璃背景下兩肺上葉多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)影，邊界較清

圖4 FES肺泡型Ⅳ型，兩肺彌漫分布多形性病灶，呈暴風(fēng)雪樣

2.2 間質(zhì)型 吸收時間為6～35（15.2±9.3）d。以小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)或肺泡壁增厚為主，邊緣相對較清，嚴重者呈蜂窩狀改變（圖5）；肺泡內(nèi)滲出較少見。經(jīng)治療后間質(zhì)增厚程度減輕，出現(xiàn)肺泡內(nèi)滲出，表現(xiàn)為斑片狀及淡薄磨玻璃結(jié)節(jié)影。

2.3 混合型 吸收時間為2～27（9.8±6.5）d。既有肺泡病變，又夾雜間質(zhì)增厚，肺泡病變常重于間質(zhì)（圖6）。早期表現(xiàn)為兩肺上葉尖段小葉間隔增厚，下葉基底段小葉間隔部分可增厚，間質(zhì)增厚程度比間質(zhì)型輕，范圍比較局限；短期復(fù)查，小葉間隔恢復(fù)正?；蚵栽龊?，肺泡病變吸收相對較慢。

圖5 FES間質(zhì)型，廣泛間質(zhì)增厚呈蜂窩樣改變

圖6 FES混合型，既有肺泡病變，又有間質(zhì)增厚，肺泡病變往往重于間質(zhì)

3 討論

3.1 發(fā)病機制 創(chuàng)傷后肢體腫脹，甚至形成血腫，骨髓腔及周圍軟組織張力明顯增高，且靜脈系統(tǒng)開放、撕裂，脂肪滴容易進入靜脈血流，引起肺栓塞。脂肪滴進入肺部血管引起肺損傷的機制目前尚不明確，但至少有3種機制被認為起重要作用：（1）脂肪滴直接機械性阻塞肺血管；（2）水解中性脂肪產(chǎn)生游離脂肪酸，增加毛細血管通透性，破壞肺泡結(jié)構(gòu)、肺表面活性物質(zhì)及血小板聚集；（3）脂肪滴刺激局部釋放血清素、組胺等，引起出血、水腫、血管破裂[5-6]。

3.2 診斷 目前還沒有用于診斷FES的實驗室檢查金標(biāo)準(zhǔn)[7]，而且經(jīng)常由于非特異性臨床表現(xiàn)與創(chuàng)傷后或手術(shù)后呼吸窘迫等其他原因重疊而延遲診斷與治療。雖然肺部影像表現(xiàn)被認為是非特異性的，但胸部CT檢查在疑似FES患者的診斷中起重要作用[8]。有學(xué)者認為在大多數(shù)情況下，診斷可以通過經(jīng)典的臨床綜合癥狀結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)來實現(xiàn)[9-11]。胸部CT表現(xiàn)形式多樣，以往經(jīng)典文獻均未進行分型，僅描述以肺實質(zhì)為主的影像學(xué)表現(xiàn)；而本組患者中有間質(zhì)改變者41例，占59.4%，因此有必要對FES進行詳細分型，以提高對FES的認識、預(yù)判疾病的轉(zhuǎn)歸，有效減低致殘率和致死率。通過對本組69例患者胸部CT表現(xiàn)進行歸納、分型，筆者認為FES的胸部CT表現(xiàn)具有以下特點：（1）本組所有患者均表現(xiàn)為兩肺多發(fā)或彌漫分布病灶，兩肺各葉均累及。（2）肺泡型的Ⅰ和Ⅱ型臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)較輕，吸收、恢復(fù)較快。（3）肺泡型的Ⅲ型具有典型的多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)特點，可隨機分布，常為類圓形，邊緣較清、但欠光整，邊界不如轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性感染結(jié)節(jié)光整；常融合成大片狀高密度影，并按重力梯度分布[12]，靠前側(cè)病灶較少、密度較低，靠背側(cè)病灶較多、融合、密度較高。（4）肺泡型的Ⅳ型呈暴風(fēng)雪樣改變，本組僅出現(xiàn)4例，與以往文獻報道不同。（5）間質(zhì)型表現(xiàn)為兩肺廣泛間質(zhì)增厚，重者呈蜂窩狀，邊界相對較清。后期間質(zhì)恢復(fù)正常，出現(xiàn)肺泡內(nèi)滲出，呈多發(fā)斑片狀、小片狀影，邊緣模糊。吸收時間最長。（6）混合型早期尖段及基底段小葉間隔增厚，小葉中心區(qū)域見棉絮狀較高密度影；短期內(nèi)間質(zhì)恢復(fù)正常，僅存肺泡內(nèi)病灶。因此吸收時間短于間質(zhì)型。

3.3 鑒別診斷 （1）肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺：直接撞擊或氣浪沖擊胸部，傷后即有胸痛、胸悶、胸廓擠壓痛。肺挫傷多發(fā)生在直接暴力部位，通常是單側(cè)和不對稱的；創(chuàng)傷性濕肺可發(fā)生在兩肺。病理改變?yōu)槊氀芗胺闻輷p傷，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液、滲出液積聚，一般于受傷后即刻或傷后6h左右出現(xiàn)肺部病灶，24～48h開始吸收，3～4d可完全吸收。相反，F(xiàn)ES是在創(chuàng)傷的潛伏期后出現(xiàn)，并且肺部改變通常是雙側(cè)和彌漫性的各葉受累。本組患者除1例外均發(fā)生于住院期間，入院常規(guī)X線胸片或胸部CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)肺部外傷性病灶，可以鑒別。（2）肺水腫：肺水腫是肺部血管外液體增多，過多的液體積聚在肺間質(zhì)和終末氣腔內(nèi)。間質(zhì)型肺水腫CT表現(xiàn)為小葉間隔增厚，肺紋理（支氣管血管束）增粗、模糊；肺泡型肺水腫多數(shù)為中央型分布，蝶翼征是典型表現(xiàn)，邊緣常模糊，肺野外圍輕微或正常，常合并心臟增大；病變動態(tài)變化較快。本組患者均未發(fā)現(xiàn)心臟增大征象；其中1例表現(xiàn)兩肺多發(fā)斑片狀、大片狀影，呈中心型分布，類似蝶翼狀（圖7），但邊緣較清，而且心臟大小正常。（3）肺部感染：一般有典型的臨床表現(xiàn)，常為局部病灶，按肺葉、肺段解剖分布，鑒別一般不難。

圖7 FES肺泡型Ⅲ型，兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，呈蝶翼狀，需與肺水腫鑒別

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