苗立友 徐文健 張蕾 查文 王詠梅 曹荔

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期風(fēng)險之一，占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，CSP的發(fā)病率也在逐年增長[2]。隨著瘢痕處孕囊的生長發(fā)育，可導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及孕婦的生命。因此，早期診斷和有效治療十分重要。但瘢痕妊娠無特征性臨床表現(xiàn)，婦科檢查無法觸及，臨床早起診斷較困難，目前臨床上多采用子宮動脈化療栓塞術(shù)（UACE）治療。本文旨在對超聲在CSP早期診斷及治療中的應(yīng)用價值作進(jìn)一步探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年10月至2016年8月因CSP在本院接受UACE治療的患者71例，年齡24～40（32.44±4.51）歲；孕次 1～8（2.92±1.35）次；均有剖宮產(chǎn)史，1次者58例，2次者13例；此次懷孕距首次剖宮產(chǎn)時間 12～192（82.99±47.86） 個月；停經(jīng)時間 38～100（52.86±11.27）d。其中51例有陰道不規(guī)則流血史，流血時間 1～32（8.96±8.40）d；4 例患者因外院誤診為難免流產(chǎn)而盲目行人工流產(chǎn)術(shù)致使出血量多急診轉(zhuǎn)入本院；3例因藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)后出血量多轉(zhuǎn)入本院。

1.2 儀器 采用SEQUOIA 512及PHILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為3.5～5.5MHz。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 患者取仰臥位，適度充盈膀胱，于患者恥骨聯(lián)合上作縱、橫、斜多切面掃查子宮及其附件，重點掃查宮腔及子宮瘢痕，發(fā)現(xiàn)孕囊或包塊，仔細(xì)辨別其與子宮瘢痕部位的關(guān)系，并對妊娠物的大小、回聲、形態(tài)及瘢痕處肌層的連續(xù)性進(jìn)行觀察，并行彩色多普勒（CDFI）及脈沖多普勒（PW）檢查，觀察其周邊血流情況及其頻譜特點，并記錄血流參數(shù)。

1.3.2 治療及監(jiān)測 每例患者均行UACE，UACE后3～6d行超聲復(fù)查，當(dāng)孕囊或包塊周邊血供明顯減少或消失時，在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)，重點監(jiān)測瘢痕處肌層厚度及孕囊或包塊，引導(dǎo)手術(shù)器械精準(zhǔn)去除瘢痕處異物。術(shù)后行超聲隨訪檢查直至月經(jīng)來潮和瘢痕部位包塊消失。孕囊血流信號分為無血流信號（不豐富）、點狀及短棒狀血流信號（稍豐富）、半環(huán)狀及環(huán)狀血流信號（豐富）。

2 結(jié)果

2.1 UACE術(shù)前CSP的超聲表現(xiàn)

2.1.1 瘢痕處孕囊部分突入型（圖1） 本組患者31例，孕囊少部分位于瘢痕處肌層內(nèi)，大部分位于宮腔，瘢痕處肌層薄弱，厚度0.1～0.5cm，CDFI示瘢痕處見豐富血流信號，為低阻力血流頻譜，臍動脈血流阻力指數(shù)（RI）為0.31～0.52。部分患者表現(xiàn)出典型的滋養(yǎng)層血流特征，孕囊外形呈“淚滴”狀，孕囊種植在瘢痕宮腔側(cè)，向?qū)m腔內(nèi)生長，可能因孕囊略受牽拉而成“淚滴”樣改變，可作為其特征性改變之一。

2.1.2 瘢痕處孕囊完全突入型（圖2） 本組患者33例，宮區(qū)下段膨大，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)見圓形或橢圓形孕囊，且向膀胱方向外突，活胎時可見原始心管搏動，瘢痕處肌層明顯變薄，厚度0～0.4cm。部分患者于宮腔見少許無回聲區(qū)，CDFI示孕囊周圍見環(huán)狀或半環(huán)狀豐富血流信號，呈低速低阻型血流頻譜，RI為0.34～0.58。

2.1.3 瘢痕處包塊型（圖3） 本組患者7例，瘢痕處見以實性為主并伴有蜂窩樣或不規(guī)則暗區(qū)的混合回聲包塊且向膀胱方向隆起，瘢痕處肌層菲薄，厚度0.1～0.3cm，CDFI示包塊周邊見豐富血流信號，以低阻力血流頻譜為主，RI為 0.27～0.51。

圖1 瘢痕處孕囊部分突入型CSP，UACE前超聲示瘢痕處血流豐富

圖2 瘢痕處孕囊完全突入型CSP，UACE前超聲示孕囊周邊見半環(huán)狀豐富血流信號

圖3 瘢痕處包塊型CSP，UACE前超聲示瘢痕處包塊周邊血流信號豐富

2.2 UACE后3～6d超聲表現(xiàn) 二維超聲：29例孕囊透聲欠佳，周邊回聲增強(qiáng)；5例包塊回聲更不均勻；2例包塊內(nèi)見壞死液性暗區(qū)；其余35例二維超聲未見明顯改變。CDFI：63例孕囊或包塊周邊血流信號消失，8例僅見稀疏的點狀血流信號，見表1和圖4-6。PW：4例可探及低速的靜脈頻譜。

表1 CSP在UACE前后瘢痕處病灶的血流信號豐富程度比較

圖5 瘢痕處孕囊完全突入型CSP，UACE 3d后超聲示孕囊周邊僅見點狀血流信號

2.3 UACE后3～6d行超聲下清宮術(shù)及術(shù)后動態(tài)隨訪情況 71例CSP患者均行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，刮出物病理報告均見絨毛組織。62例術(shù)后超聲瘢痕處無包塊形成；5例完全突入型CSP術(shù)后瘢痕處有包塊形成，經(jīng)超聲隨訪，包塊逐漸縮小，3～5個月內(nèi)包塊均消失；3例完全突入型CSP行清宮術(shù)后瘢痕處有包塊，且反復(fù)出血，經(jīng)超聲隨訪包塊大小改變不明顯，均行宮腔鏡下妊娠殘留物電切術(shù)；1例完全突入型CSP清宮術(shù)后瘢痕處形成包塊較大向外突且持續(xù)出血，行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠去除術(shù)＋子宮修補(bǔ)術(shù)。71例患者血絨毛膜促性腺激素（HCG）均于術(shù)后2～3周降至正常，35～50d內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

3.1 CSP的超聲診斷價值 CSP的發(fā)生機(jī)制尚不明確，以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良，在瘢痕和子宮內(nèi)膜之間存在裂隙，孕囊在此裂隙或其附近著床，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸入侵甚至穿透子宮肌層[3-5]。有學(xué)者提出CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊生長在子宮峽部前壁，膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，彩超在病灶處記錄到滋養(yǎng)層周圍血流頻譜特征[6-7]。本組研究示31例瘢痕處孕囊部分突入型與7例瘢痕處包塊型CSP在UACE后經(jīng)超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后，瘢痕處均未見包塊形成。33例瘢痕處孕囊完全突入型CSP在清宮術(shù)后，有5例瘢痕處形成包塊，后于3～5個月自行消失；4例清宮術(shù)后瘢痕處包塊形成，由于包塊較大且血流豐富，后均行手術(shù)治療。由于不同分型的CSP的治療結(jié)果不同，超聲對CSP明確的分型診斷對提高瘢痕妊娠患者的治療安全性和控制患者治療進(jìn)程有極其重要的作用。為提高超聲診斷CSP的準(zhǔn)確率還需與早期難免流產(chǎn)、低位妊娠及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。瘢痕處孕囊完全突入型的CSP易與早期難免流產(chǎn)相混淆，后者超聲顯示孕囊位于宮腔下段宮頸內(nèi)口處，形態(tài)變形，無胚胎原始心管搏動，宮頸內(nèi)口多開放，子宮前壁肌層的連續(xù)性、厚度、回聲正常，孕囊周圍無血流信號，會有部分妊娠組織物排出體外，血HCG下降明顯。瘢痕處孕囊部分突入型的CSP需與孕囊下緣延伸至瘢痕處的低位妊娠[8]相鑒別，后者孕囊著床在子宮下段切口上方＞1cm處，瘢痕前方的蛻膜回聲明顯較孕囊其他周邊的蛻膜要薄，而且瘢痕處肌層的厚度、回聲正常，未見豐富的血流，也探測不到滋養(yǎng)動脈。瘢痕處包塊型的CSP易被誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，后者病灶多位于子宮體，病灶內(nèi)部及子宮肌層見五彩鑲嵌的彩色血流，為極低阻力頻譜，血HCG異常升高。

3.2 超聲在UACE治療CSP中的評估價值 受精卵著床后局部形成蛻膜，母體動脈血進(jìn)入滋養(yǎng)層間隙，形成具有特征性的血流信號。而胚胎死亡后，滋養(yǎng)層血流就會很快消失。UACE使孕囊或包塊缺血、缺氧，促使胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞萎縮、壞死，局部注射甲氨蝶呤可使CSP患者滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎停止發(fā)育而死亡。本組研究UACE前41例孕囊或包塊周邊血流信號豐富，30例周邊血流信號稍豐富。UACE后3～6d，63例孕囊或包塊周邊均未見明顯血流信號，8例周邊見稀疏的點狀血流信號。因此，通過超聲監(jiān)測孕囊的血流狀況，可以判斷胚胎的存活狀況，為臨床進(jìn)一步治療提供參考。

3.3 超聲在清宮術(shù)及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用 盲目清宮可能導(dǎo)致嚴(yán)重的子宮出血、子宮破裂等并發(fā)癥，是治療CSP的禁忌[9]。Zhang等[10]報道10例誤診為宮內(nèi)妊娠而盲目行刮宮術(shù)，其中8例發(fā)生大出血，1例發(fā)生子宮穿孔，3例最終行子宮切除術(shù)。本組71例CSP患者均在UACE治療3～6d后經(jīng)超聲實時監(jiān)測下行清宮術(shù)，手術(shù)時間5～10min，出血量5～15ml。62例妊娠物被徹底清除；5例瘢痕處形成包塊，超聲隨訪3～5個月內(nèi)包塊均消失；4例瘢痕處包塊經(jīng)手術(shù)摘除。71例患者全部保留子宮成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)提高了手術(shù)安全性及成功率，避免了盲目清宮帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究顯示超聲不但可以早期準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及其分型，還可有效評估UACE后的療效，實時指導(dǎo)清宮術(shù)及進(jìn)行術(shù)后動態(tài)觀察，能有效避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，成功保留了患者子宮，具有非常重要的臨床應(yīng)用價值。

[1]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.doi:10.1002/uog.56.

[2]Timor-Tritsch IE,Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesareanscarpregnancy[J].AmJ ObstetGynecol,2012,207(1):1429.doi:10.1016/j.ajog.2012.03.007.

[3]Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,CaliG,etal.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J].Ultrasound ObstetGynecol,2014,43(4):383-395.doi:10.1002/uog.13282.

[4]Allornuvor GF,Xue M,Zhu X,et al.The definition,aetiology,presentation,diagnosis and management of previous caesarean scar defects[J].J Obstet Gynaecol,2013,33(8):759-763.doi:10.3109/01443615.2013.816663.

[5]Osser OV,Jokubkiene L,Valentin L.High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):90-97.doi:10.1002/uog.6395.

[6]Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].FertilSteril,1997,67(2):398-400.doi:10.1016/S0015-0282(97)81930-9.

[7]徐惠英,陳萍,殷芳,等.經(jīng)陰道超聲在聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(11):877-878.

[8]何敬海,安霞,王聰,等.彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(8):565-567.

[9]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology,2013,25(6):456-461.doi:10.1097/GCO.0000000000000023.

[10]Zhang Y,Gu Y,Wang JM,et al.Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,2013,39(1):195-202.