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      晚發(fā)型老年抑郁癥發(fā)病相關(guān)因素分析

      2018-05-13 19:28:16王靜華李偉岳玲洪波安娜李冠軍肖世富
      上海精神醫(yī)學(xué) 2018年1期
      關(guān)鍵詞:發(fā)型白質(zhì)腦室

      王靜華,李偉,岳玲,洪波,安娜,李冠軍,肖世富

      1.背景

      隨著人口的老齡化,老年人的各種精神疾病倍受關(guān)注。老年抑郁癥是老年人最常見且危害性大的精神疾病之一,國外報(bào)道≥65歲的老年人抑郁癥的患病率為3.7%~10%[1]。而我國相關(guān)研究報(bào)告老年抑郁患病率高達(dá)39.86%[2],給家庭和社會帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也是嚴(yán)峻公共衛(wèi)生問題之一。老年期首發(fā)的抑郁障礙,即晚發(fā)型老年抑郁癥(late-onset depression,LOD)作為抑郁障礙的一種特殊亞型,其特征為多種情緒癥狀合并認(rèn)知功能受損[3]。最新的研究指出,LOD常合并有多種與癡呆相關(guān)的病理改變,是阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD)惡化的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[4]。目前對于LOD這個(gè)亞型研究較少,臨床上沒有專門用于治療LOD的藥物,更沒有用于診斷LOD的生物標(biāo)志物[5]。前期的研究發(fā)現(xiàn),LOD患者常出現(xiàn)額葉白質(zhì)病變和基底節(jié)損傷[6]。但也有研究指出,腦白質(zhì)高信號(white matter hyperintensity ,WMH)是LOD發(fā)病的核心機(jī)制[7]。與早發(fā)型抑郁癥(early onset depression, EOD)相比,LOD患者呈現(xiàn)出更嚴(yán)重的WMH與認(rèn)知功能障礙[8]。鑒于研究結(jié)論的不一致,且前期的研究并未全面的納入與抑郁相關(guān)的社會及心理學(xué)因素,因此,本研究將著重探討LOD患者的抑郁癥狀與腦結(jié)構(gòu)(包括腦白質(zhì)高信號及內(nèi)側(cè)顳葉萎縮)之間的內(nèi)在聯(lián)系,并試圖尋找影響LOD患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素。

      2.方法

      2.1 研究對象

      研究流程表見圖1。選取2014-2016年間在上海市精神衛(wèi)生中心住院的晚發(fā)型老年抑郁患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):(a)符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases,tenth edition,ICD-10)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(b)首發(fā)年齡>60歲;(c)17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表評分(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD-17)評分≥20分;(d)簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分:文盲≥17分;小學(xué)教育程度者≥20分,中學(xué)及以上文化程度者≥24分;(e)既往無輕躁狂、躁狂表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(i)精神活性物質(zhì)、軀體疾病、癡呆及其他精神疾病所導(dǎo)致的抑郁障礙;(ii)早發(fā)型抑郁障礙及雙相情感障礙;(iii)合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、煙酒物質(zhì)依賴者;(iiii)體內(nèi)有金屬移植物不能完成MRI檢查者。所有病例需由2名副主任醫(yī)師以上的精神科醫(yī)師確診。共入組32例,其中5例首發(fā)年齡小于60歲,2例影像檢查分別為雙側(cè)頂葉軟化灶和左額葉軟化灶,另1例診斷更改為器質(zhì)性心境障礙(多系統(tǒng)萎縮)而排除,最終符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)的共有24例。同時(shí)通過招募,納入了23名正常對照(healthy control, HC)作為研究對象,兩組間的性別(X2=1.705, p=0.244)、年齡(t=0.419, p=0.678)、文化程度(t=1.478, p=0.146),軀體疾?。X血管高危因素X2=0.171, p=0.766;高血壓X2=1.733, p=0.248;心臟病X2=0.865, p=0.416;糖尿病X2=3.179, p=0.137;高血脂X2=0.865, p=0.416;腦卒中X2=0.001, p=1;惡性腫瘤X2=0.979, p=1)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究前已由患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書,本課題已獲上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會的批準(zhǔn)。

      2.2 研究方法

      2.2.1 頭顱MRI檢查

      采用德國西門子公司3.0 Tesla高場強(qiáng)MRI檢測儀對受試者進(jìn)行MRI掃描。掃描線圈為12 通道線圈。MRI 檢測時(shí)包括T1,T2 加權(quán)及FLAIR加權(quán)像掃描,觀察受試者腦形態(tài)學(xué)表現(xiàn),排除有明顯腦器質(zhì)性疾病的患者。參數(shù)如下:自旋回波(spin-echo,SE)序列橫斷面T2加權(quán)像(T2WI):重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)/回波時(shí)間 ( time of echo,TE)=4000/117 ms,層厚5.0 mm,層間隙1.5 mm,視野(Field of view,F(xiàn)OV)=230 mm,矩陣(Matrix)=320;FLAIR加權(quán)像:重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)=8500/94 ms,層厚5.0 mm,層間隙1.5 mm,視野(Field of view,F(xiàn)OV)=230 mm,矩陣(Matrix)=256。

      2.2.2 腦白質(zhì)變性分級

      根據(jù)T2WI及FLAIR序列行視覺量表評估,選擇Fazekas量表作為評估腦白質(zhì)變性程度的方法,國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示該量表信效度較好,適用于臨床[9]。Fazekas量表將腦室旁高信號(Periventricular white matte rhyperintensity,PWMH)和深部白質(zhì)高信號(Deep white matter hyperintensity, DWMH)病變分開評分。評分標(biāo)準(zhǔn)如下:腦室旁高信號評分:(a) 0分:無病變;(b) 1分:帽狀或者鉛筆樣薄層病變;(c) 2分:病變呈光滑的暈圈;(d) 3分:不規(guī)則的腦室旁高信號,延伸到深部白質(zhì);深部白質(zhì)信號:(a) 0分:無病變;(b) 1分:點(diǎn)狀病變;(c) 2分:病變開始融合;(d) 3分:病變大面積融合。Fazekas評分:0級:沒有或一個(gè)WMH病變信號斑點(diǎn);1級:多個(gè)病變信號;2級:病灶開始相互融合(橋形成);3級:融合成大的病灶。多數(shù)研究認(rèn)為Fazekas 2和3級是病理性的,有殘疾的高風(fēng)險(xiǎn)。按照國外對腦白質(zhì)研究的方法[9],認(rèn)為Fazekas0-1分為正常;2-3分認(rèn)為存在腦白質(zhì)高信號。

      圖1.流程圖

      2.2.3 顳葉萎縮分級

      根據(jù)T1W1層面行視覺量表評估,以內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評定量表[10](Medial temporal lobes Atrophy, MTA-scale)作為評估顳葉萎縮的方法:在腦橋前面水平選擇一層通過海馬體部的冠狀位層面,評分標(biāo)準(zhǔn):0級:無萎縮;1級:僅有脈絡(luò)膜裂的增寬;2級:同時(shí)伴有側(cè)腦室顳角的擴(kuò)大;3級:海馬高度下降;4級:海馬體積重度縮小。

      2.2.4 抑郁癥狀的評估及相關(guān)因素的調(diào)查

      兩組受試者均需完成抑郁癥狀的評估,所采用的評估工具為漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]。除此以外,我們還調(diào)查了可能與抑郁相關(guān)的影響因素,如日常生活方式(是否飲酒、吸煙等)、宗教信仰、家庭收入、家庭是否和睦等。調(diào)查的方式為標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查,包括性別(男性、女性),年齡(年),受教育程度(年),職業(yè)(體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)),宗教信仰(有、無),婚姻狀況(已婚、離異、喪偶),人格類型(外向型、內(nèi)向型、混合型),吸煙(是、否),飲酒(是、否),固定收入(是、否),居住地(農(nóng)村、城市)以及家庭是否和睦(是、否)。

      2.3 統(tǒng)計(jì)方法

      采用描述性的分析方法,連續(xù)變量以均值(標(biāo)準(zhǔn)差)的形式進(jìn)行表達(dá),分類變量表以百分比(%)的形式進(jìn)行表達(dá)。所采用的統(tǒng)計(jì)工具為SPSS 20。兩組間的連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,分類變量以Pearson x2或者Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析,p<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)篩選出兩組有差異的變量后,我們以HAMD總分作為因變量,采用逐步線性回歸分析來篩選有抑郁相關(guān)的影響因素,同樣p<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

      3.結(jié)果

      兩組間的性別、年齡、職業(yè)性質(zhì)、婚姻狀況、病前性格、吸煙、飲酒、固定收入和居住地之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與LOD組相比,正常對照組中有更多的人具有宗教信仰(Fisher精確檢驗(yàn):p=0.002),而且家庭也更和睦(Fisher精確檢驗(yàn):p=0.050),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí),正常對照組的HAMD總分要顯著的低于LOD組(t=17.381, p<0.001)。其統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果如表1所示。

      如表2 所示。兩組在腦室旁高信號(PWMH)評分和腦白質(zhì)高信號(WMH)評級上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn):p=0.031;X2=7.817,p=0.008),而其深部腦白質(zhì)高信號(DWMH)和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮的評分則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn):p=0.265;p=0.253)。兩組典型病例Fazekas評分見圖2,圖3。對LOD組腦室旁高信號(PWMH)評分和腦白質(zhì)高信號(WMH)評級與發(fā)病年齡作進(jìn)一步Pearson相關(guān)分析,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無相關(guān)性(t= -0.035,p=0.881;t= -0.342,p= 0.129),見表3。

      如表4所示。逐步線性回歸(因變量為HAMD量表總分,自變量為宗教信仰、家庭和睦和白質(zhì)異常評分總分)的結(jié)果顯示宗教信仰、家庭是否和睦和腦白質(zhì)異常評分是抑郁癥狀的影響因素(t=3.347,p=0.002;t=3.164,p=0.003;t=3.404,p=0.001)。

      4.討論

      4.1 主要發(fā)現(xiàn)

      LOD與早發(fā)型抑郁癥既有一些相同的發(fā)病因素,但前者還包括了老年人本身器質(zhì)性因素(腦退行性變與腦血管病變等)以及這個(gè)年齡階段相關(guān)的特殊社會心理因素。本研究通過LOD組和相匹配的正常組的比較,發(fā)現(xiàn)LOD組中有更多的個(gè)體存在著嚴(yán)重的腦白質(zhì)損傷(72.9%),同時(shí)逐步線性回歸的結(jié)果表明腦白質(zhì)評級異常是抑郁癥狀的相關(guān)因素。前期研究指出,腦白質(zhì)高信號是LOD的影響因素[12],甚至在排除年齡、高血壓、糖尿病和缺血性心臟病等因素后,LOD患者額葉白質(zhì)損害體積仍顯著高于對照組[13];彌散張量成像(di ff usion tensor imaging,DTI)也顯示LOD在額葉、顳葉和中腦區(qū)的白質(zhì)纖維完整性受損,發(fā)病過程中邊緣-眶額網(wǎng)絡(luò)破壞,其白質(zhì)異常比早發(fā)型抑郁癥(EOD)更常見、更明顯[14]。而Maillard[15]等進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號可以導(dǎo)致LOD患者認(rèn)知功能下降。老年人小血管和微小血管累積損傷是普遍的神經(jīng)病理過程,導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知功能下降。深部白質(zhì)高信號是LOD發(fā)作的一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。本結(jié)論與我們以前的發(fā)現(xiàn)腦室旁白質(zhì)高信號是影響LOD的因素不一致??赡茉从谖覀兊难芯繕颖玖勘容^小的原因。

      腦白質(zhì)損傷對抑郁的影響機(jī)制可能包括以下兩個(gè)方面:1)首先,腦白質(zhì)病變多提示小血管病變,血供差從而抑制軸突的功能(影響某些神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生及釋放)[15];2)其次,腦白質(zhì)內(nèi)有很多神經(jīng)纖維穿過,這些神經(jīng)纖維可構(gòu)成某些神經(jīng)環(huán)路,一旦腦白質(zhì)受損,這些神經(jīng)纖維也可能受到損傷,從而導(dǎo)致神經(jīng)環(huán)路的中斷,進(jìn)而促進(jìn)抑郁發(fā)病[16]。在本研究中,盡管LOD組與正常組的年齡、性別相匹配,但我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)正常老人中有部分人群存在腦白質(zhì)的重度受損。Vonetta[17]等認(rèn)為一方面由于老年人本身WMH的變異較大,另一方面認(rèn)為LOD與活動(dòng)性缺血引起的腦白質(zhì)損傷關(guān)系更大,而不是單純的WMH的負(fù)累程度;而“血管性抑郁假說”機(jī)制更是提出,LOD除了腦血管疾病和WMH的核心作用外,只有在與年齡,軀體疾病和社會心理因素共同作用達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí),才能導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)環(huán)路的異常和認(rèn)知改變[18]。所以腦白質(zhì)損傷是否為LOD的病理機(jī)制,還需要做進(jìn)一步的研究和探討。

      表1.兩組間的人口學(xué)及社會學(xué)資料

      表2.兩評分比較組間腦白質(zhì)高信號及顳葉萎縮視覺

      圖2.一例健康老人,71歲,女,高血壓,F(xiàn)azekas量表評分:腦室周圍帽狀薄層病變(PWMH=1);深部白質(zhì)點(diǎn)狀病變(DWMH=1)

      圖3.一例晚發(fā)型老年抑郁癥,70歲,女,高血壓,F(xiàn)azekas量表評分: 不規(guī)則的腦室旁高信號,延伸到深部白質(zhì)(PWMH=3);皮質(zhì)下白質(zhì)點(diǎn)狀病變開始融合(DWMH=2)

      表3.PWMH評分及WMH 評級與發(fā)病年齡的相關(guān)性分析

      表4.可能與抑郁癥狀相關(guān)的因素

      相比較本研究驗(yàn)證腦器質(zhì)性因素,即腦白質(zhì)高信號對LOD的影響,本研究發(fā)現(xiàn)的社會心理因素更值得我們關(guān)注,即宗教信仰和家庭和睦是LOD的保護(hù)性因素。有研究指出,宗教信仰有助于預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā),其效果甚至可媲美某些抗抑郁藥。這可能與宗教信仰能夠增加大腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(DMN)的功能連接相關(guān)[19]。本課題組對這批患者的后續(xù)腦功能磁共振的數(shù)據(jù)(如靜息態(tài)、DTI等)分析或許能揭示有宗教信仰者在DMN及其他功能連接上的特征[19]。此外,家庭和睦也被證實(shí)是抑郁的保護(hù)性因素。這反映了老年抑郁癥的生活事件特點(diǎn),老年人生活和社交范圍縮窄,家庭成為老年人生活的重心,家庭問題往往會對老年人產(chǎn)生重要影響,成為老年抑郁癥發(fā)病的重要影響因素之一。有研究指出[20,21],良好的身體狀況及家庭的支持將有助于提升LOD患者的幸福感,并有助于減少抗抑郁藥的使用量及抑郁癥狀的復(fù)發(fā)。因此,與我們的研究結(jié)論相一致。

      4.2 研究局限

      本研究考慮的影響因素較少,無法對晚發(fā)型老年抑郁癥影響因素進(jìn)行總體分析。由于受收集樣本時(shí)間和空間的限制,老年首發(fā)抑郁癥患者的入組來源較少,導(dǎo)致本研究樣本量相對較小,特別是深部白質(zhì)高信號(DWMH)在老年抑郁癥和健康對照之間的差異分析,且研究組僅為住院患者,因此在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,規(guī)范入排標(biāo)準(zhǔn),全面考慮可能的影響因素,做進(jìn)一步的研究和探索。

      4.3 研究意義

      本研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)損傷與晚發(fā)型老年抑郁癥狀相關(guān),但腦白質(zhì)損傷是LOD的風(fēng)險(xiǎn)因素還是LOD的發(fā)病機(jī)制之一尚不清楚,還需要做進(jìn)一步的研究和探討。而宗教信仰和家庭支持則可能是抑郁的保護(hù)性因素,因此在老年社會工作中,發(fā)揮宗教在老年抑郁的積極作用,同時(shí)提高家庭支持水平,維持和睦家庭關(guān)系對促進(jìn)老年人的心理衛(wèi)生,預(yù)防老年抑郁至關(guān)重要。

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      腦白質(zhì)改變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展
      發(fā)型
      Coco薇(2016年5期)2016-06-03 08:53:30
      ADMA/DDAH系統(tǒng)與腦白質(zhì)疏松癥的關(guān)系
      好別致的發(fā)型
      早期同期顱骨修補(bǔ)及腦室分流對顱骨缺損并腦積水的治療效果觀察
      腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理分析
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