劉波，譚友果，蔡端芳，梁玉雕，何蕊妮，劉成文 ，周勇，滕翠花

1.背景

大量研究顯示團(tuán)體認(rèn)知行為治療可以有效改善抑郁癥患者的抑郁癥狀[1]，但主要針對(duì)年輕抑郁癥患者。而對(duì)于老年抑郁癥患者研究較少，多數(shù)觀念認(rèn)為老年人思想僵化，心理治療效果不理想，所以主要以藥物治療為主。老年抑郁癥患者對(duì)藥物的抗膽堿能作用及心血管的影響特別敏感，容易誘發(fā)心血管事件及老年綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，這可能與老年人對(duì)藥物的代謝和清除能力下降，在治療劑量下很容易產(chǎn)生藥物血漿濃度升高的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[2]。目前許多研究提示老年抑郁癥的患病率隨年齡增加而上升[3]，嚴(yán)重危害老年人群的生命健康和生存質(zhì)量，而藥物治療存在一定的局限性。所以目前已有少部分學(xué)者開展了團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)老年抑郁癥患者的臨床研究，結(jié)果表明團(tuán)體認(rèn)知行為治療可以提高該類患者的臨床療效。但存在一個(gè)普遍的問(wèn)題，就是脫落率較高，有的甚至超過(guò)了50%。在現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外較為推崇整合心理治療方法的大背景下，本研究大膽嘗試團(tuán)體整合心理治療應(yīng)用于老年抑郁癥人群，觀察其對(duì)老年抑郁癥患者的臨床療效和脫落率情況，以期為解決較高脫落率問(wèn)題尋找新的思路和方法。我們目前開展的團(tuán)體整合心理治療模式主要以傳統(tǒng)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療為基礎(chǔ)，同時(shí)融入精神分析、接納承諾療法、辨證行為治療等方法和技術(shù)以及我國(guó)傳統(tǒng)的道家、儒家和佛教文化思想，并試圖編制具有本土特色的操作性強(qiáng)的團(tuán)體整合心理治療指導(dǎo)手冊(cè)。

2.方法

2.1 對(duì)象

選取2015年11月至2016年11月于自貢市精神衛(wèi)生中心住院的老年抑郁癥患者，所有病例的入組標(biāo)準(zhǔn)均為：(1)符合ICD-10中有關(guān)抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡60歲以上，男女不限；(3)漢密爾頓抑郁量表HAMD[5](24項(xiàng)版本)≥21分；(4)初中以上文化程度；(5)自愿參加本研究，本人親自簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神障礙或精神活性物質(zhì)使用障礙者；(2)嚴(yán)重軀體疾病伴發(fā)情緒障礙者；(3)不能理解心理治療內(nèi)容或不合作者；(4)不同意參加本研究者；(5)自動(dòng)退出或沒(méi)有按要求完成測(cè)試者。

納入篩選共計(jì)135例，最后符合條件并入組共100例，其中男性45例，女性55例，本研究按隨機(jī)數(shù)字表法分為團(tuán)體整合心理治療組(以下簡(jiǎn)稱研究組)和團(tuán)體認(rèn)知行為治療組(以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組)。

研究組共納入研究50例。治療期間有7例因病情波動(dòng)、自動(dòng)退出或沒(méi)有按要求完成測(cè)試而脫落，完成研究43例，其中，男性19例，女性24例，年齡60-75歲，平均年齡66.5(sd 5.9)歲；病程1～60個(gè)月，平均24.9(sd 7.3)個(gè)月；文化程度：初中18例，高中13例，大專9例，大學(xué)3例。

對(duì)照組共納入研究50例，治療過(guò)程中有16例因病情波動(dòng)、自動(dòng)退出或沒(méi)有按要求完成測(cè)試脫落，完成研究34例，其中，男性15例，女性19例，年齡60-77歲，平均66.9(sd 5.7)歲；病程1～58個(gè)月，平均24.2(sd 7.5)個(gè)月；文化程度：初中14例，高中11例，大專5例，大學(xué)4例。對(duì)于兩組脫落患者我們分別都進(jìn)行了原因分析，部分患者認(rèn)為心理治療效果不好，不能解決實(shí)際問(wèn)題（其中研究組2例，對(duì)照組5例），部分患者覺(jué)得心理治療起效慢，耽誤時(shí)間（研究組2例，對(duì)照組4例），部分患者覺(jué)得心理測(cè)試太繁瑣（研究組1例，對(duì)照組3例），部分患者稱心理治療的道理自己都懂，不需要心理治療（研究組2例，對(duì)照組4），（結(jié)果見圖1）。

研究組和對(duì)照組在性別構(gòu)成比、年齡、病程、文化程度構(gòu)成比、脫落原因構(gòu)成比等資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

2.2 方法

本研究經(jīng)自貢市精神衛(wèi)生中心學(xué)術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及監(jiān)護(hù)人均知情同意，并由患者本人簽署知情同意書。

圖1.流程圖

2.2.1 研究工具

(1) HAMD-24：是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表，其中文版具有較好的信度與效度，評(píng)定員間的信度系數(shù)r為0.88～0.99[6]。此次應(yīng)用的為24項(xiàng)版本，總分<8分：無(wú)抑郁；總分在8-20分：可能有抑郁；總分在21-35分：肯定有抑郁；總分>35分：嚴(yán)重抑郁。

(2)老年抑郁量表（Geriatric depression scale，GDS）：是目前使用較為廣泛的專用于老年人的抑郁篩查量表[7,8]。GDS具有較好的信度和效度，可作為中國(guó)四川地區(qū)老年人抑郁癥狀研究的一項(xiàng)工具[9]。本測(cè)驗(yàn)使用的是15項(xiàng)版本，各項(xiàng)均為0-1分二級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為GDS總分，總分范圍為0-15分。

2.2.2 干預(yù)方法

兩組均給予艾司西酞普蘭片起始劑量5 mg/d，調(diào)整劑量在5-10 mg/d，研究組平均7.5（2.1）mg/d，對(duì)照組平均7.6（2.5）mg/d，對(duì)于有失眠癥狀患者，可以輔助小劑量苯二氮卓類藥物，兩組藥量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組聯(lián)合團(tuán)體整合心理治療，對(duì)照組聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療，兩組團(tuán)體治療在時(shí)間設(shè)置一樣。其中團(tuán)體整合心理治療，采用結(jié)構(gòu)化團(tuán)體模式，每組6-8人，由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的心理治療師帶領(lǐng)，每周2次治療，每次2.5h，持續(xù)4周，共8次。在入組前對(duì)每一位患者進(jìn)行單獨(dú)心理訪談，并對(duì)入組患者家屬單獨(dú)進(jìn)行心理衛(wèi)生健康教育，以獲得家屬認(rèn)同和支持。在心理治療設(shè)置上，以澳大利亞黃天寶博士GCBT模式[4]為基礎(chǔ)，再根據(jù)目前國(guó)內(nèi)抑郁癥患者住院周期特點(diǎn)，整合了心理動(dòng)力學(xué)、人本主義、辨證行為治療、接納承諾療法以及我國(guó)的佛教、道教和儒家文化等觀點(diǎn)和方法。每次治療內(nèi)容均分為三個(gè)部分，第一部分45分鐘，主要包括自我情況介紹、家庭作業(yè)分享、分享治療后感受和破冰游戲等；之后有15分鐘茶歇時(shí)間，準(zhǔn)備有茶和糕點(diǎn)。第二部分45分鐘，主要介紹和討論本次團(tuán)體治療的主題內(nèi)容，8次團(tuán)體主題內(nèi)容分別是：(1)介紹團(tuán)體心理治療設(shè)置、成員認(rèn)識(shí)和熟悉、介紹抑郁情緒三要素和建立改變的動(dòng)機(jī)；(2)通過(guò)參加室內(nèi)趣味游戲、行為訓(xùn)練，體驗(yàn)集體活動(dòng)和行為訓(xùn)練給情緒帶來(lái)的改變（DBT中鏈形分析）；(3)體驗(yàn)認(rèn)知小游戲(ACT中“T”字謎、中國(guó)指套)，識(shí)別自動(dòng)負(fù)性思維；(4)培育新的對(duì)抗思維和方法，打破常規(guī)固有的思維模式（CBT改變認(rèn)知和行為）；(5)討論改變和接納（佛學(xué)六度），提高心理靈活性；(6)人格特征分析，討論成長(zhǎng)經(jīng)歷（精神分析）；(7)討論如何改善社會(huì)關(guān)系，建立良好的支持系統(tǒng)（儒家“仁義”）；如何平衡自己與環(huán)境的關(guān)系（道家“道法自然”）；(8)回顧總結(jié)，未來(lái)管理，建立長(zhǎng)期心理支持。之后再有15分鐘茶歇時(shí)間。第三部分30分鐘，為放松訓(xùn)練，包括肌肉漸進(jìn)式放松練習(xí)、呼吸放松、冥想放松。

2.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師對(duì)入組對(duì)象進(jìn)行量表的評(píng)定，評(píng)分前進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，并進(jìn)行一致性檢測(cè)，Kappa=0.85 - 0.91。在治療前、治療2周末、4周末及8周末后分別采用HAMD、GDS評(píng)定癥狀改善情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.結(jié)果

3.1 兩組治療前后HAMD總分比較

兩組內(nèi)的HAMD總分治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=102.50，p=0.001)，兩組間的HAMD總分治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.82，p=0.021)。此外，兩組間的HAMD總分在治療4周末和8周末的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(分別是F=3.54，p=0.001；F=2.45，p=0.017)，見表 1。

3.2 兩組治療前后GDS總分比較

兩組內(nèi)的GDS總分治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=55.94，p<0.001)，兩組間的GDS總分治療前后的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.49，p=0.009)，此外，兩組間的GDS總分在治療2周末、4周末和8周末的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(分別是F=3.08，p=0.003；F=2.32，p=0.023；F=2.27，p=0.007)，見表 2。

3.3 兩組脫落率比較

研究組脫落7人，脫落率14%；對(duì)照組脫落16人，脫落率32%；兩組脫落率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.57，p=0.032），見表3。研究組和對(duì)照組脫落人數(shù)治療2周末、4周末和8周末分別是2/4，4/9，7/16。我們分析了病例的脫落原因發(fā)現(xiàn)部分患者認(rèn)為心理治療不能解決實(shí)際問(wèn)題（其中研究組2例，對(duì)照組5例），部分患者覺(jué)得心理治療起效慢，耽誤時(shí)間（研究組2例，對(duì)照組4例），部分患者覺(jué)得心理測(cè)試太繁瑣（研究組1例，對(duì)照組3例），部分患者稱心理治療的道理自己都懂，不需要心理治療（研究組2例，對(duì)照組4）。

表1.兩組治療前后HAMD總分比較（均值（標(biāo)準(zhǔn)差））

4.討論

4.1 主要發(fā)現(xiàn)

在抗抑郁治療中，多項(xiàng)研究[10-13]表明抗抑郁藥物聯(lián)合心理治療優(yōu)于單用抗抑郁藥物治療。有研究證明合并藥物治療和團(tuán)體CBT治療優(yōu)于單用抗抑郁藥物治療[14]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在治療2周、4周和8周后HAMD、GDS評(píng)分均較治療前有所下降，且總體時(shí)間趨勢(shì)上兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。也提示藥物治療聯(lián)合團(tuán)體心理治療對(duì)老年抑郁癥患者確實(shí)有效，且療效大于單用藥物治療，這與國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體整合心理治療聯(lián)合藥物治療方案優(yōu)于團(tuán)體認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療方案，兩組在平行治療第4周和第8周HAMD總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且兩組在平行治療第2周、第4周、第8周后GDS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組GDS總分差異較早出現(xiàn)，可能提示GDS量表對(duì)老年抑郁癥狀評(píng)估更加敏感。在兩組脫落率方面，差異也顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示團(tuán)體整合心理治療可以提高患者治療依從性，減少脫落率。對(duì)脫落原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者脫落原因大致類似，在本研究中組脫落率小的原因主要考慮與入組前的個(gè)體訪談、對(duì)家屬進(jìn)行心理健康宣教，以活動(dòng)家人的心理支持以及治療內(nèi)容的設(shè)置有關(guān)。團(tuán)體認(rèn)知行為治療是幫助患者關(guān)注自己的心理、情緒問(wèn)題或認(rèn)知、行為上的偏差，通過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，讓患者通過(guò)學(xué)習(xí)掌握新的認(rèn)知行為技巧，來(lái)增強(qiáng)自我癥狀的控制能力和情緒穩(wěn)定性，在整個(gè)治療過(guò)程中，患者應(yīng)堅(jiān)持積極參與和自助傾向的原則[15]?？梢詭椭颊邔?duì)抑郁癥及自我心理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和理解，通過(guò)成員之間感受和經(jīng)驗(yàn)分享，得到認(rèn)同，體驗(yàn)到安慰和歸屬感。可有針對(duì)性地引導(dǎo)患者識(shí)別自我的負(fù)性自動(dòng)想法，培育對(duì)抗思維，進(jìn)而糾正患者的認(rèn)知偏差，建立新的應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知模式和行為方式，以減輕和消除抑郁等負(fù)性情緒[16,17]。本研究的團(tuán)體整合心理治療是在團(tuán)體認(rèn)知行為治療基礎(chǔ)之上發(fā)展起來(lái)和進(jìn)一步完善。整合了患者團(tuán)體治療前的訪談和健康教育、豐富了團(tuán)體治療內(nèi)容，整合了當(dāng)下流行的辯證行為、接納承諾、正念減壓等方法內(nèi)容。極大地提高了患者主動(dòng)參與治療的欲望。

4.2 研究局限

本研究還在探索的初期階段，團(tuán)體整合心理治療的內(nèi)容和形式主要沿用了既往較為成熟的團(tuán)體認(rèn)知行為治療，同時(shí)添加了新的治療元素，結(jié)合本地住院周期等特點(diǎn)，初步形成了一個(gè)相對(duì)完整的模型，并經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證確實(shí)有效可行。因患者納入的樣本量較少，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，重復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)再驗(yàn)證，再豐富和完善治療內(nèi)容和形式。還有希望同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以繼續(xù)進(jìn)行本研究的應(yīng)用，以驗(yàn)證本研究成果不受地域的影響。我中心也將繼續(xù)研究，以不斷修正和完善團(tuán)體整合心理治療模式。

4.3 研究意義

當(dāng)今社會(huì)抑郁癥發(fā)病率在逐年增長(zhǎng)，已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。抑郁癥的發(fā)病原因包括生物、心理和社會(huì)環(huán)境等多種因素，所以單靠藥物治療效果不理想，那么心理治療在抑郁癥的治療中占有舉足輕重的地位，其中團(tuán)體心理治療又具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以促進(jìn)患者之間的互動(dòng)、交流、模仿和學(xué)習(xí)，同時(shí)也一定程度上解決了目前我國(guó)心理治療師短缺的劣勢(shì)，達(dá)到了節(jié)約人力成本，同時(shí)提高治療效果的雙贏局面。目前大量國(guó)外研究報(bào)道了團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥確實(shí)有效。國(guó)內(nèi)劉倩等[18]開展的短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥的臨床療效觀察，結(jié)果提示短程認(rèn)知行為治療可有效改善抑郁癥的臨床療效。王恩霞等[19]開展的團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)老年抑郁癥的療效研究，結(jié)果也證實(shí)了團(tuán)體認(rèn)知行為治療可提高老年抑郁臨床療效。所以團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥的療效基本達(dá)成共識(shí)。然而團(tuán)體認(rèn)知行為治療同樣存在脫落率高，長(zhǎng)期療效不穩(wěn)定等缺點(diǎn)。

表2.兩組治療前后GDS總分比較（均值（標(biāo)準(zhǔn)差））

表3.兩組脫落率比較（n，%）

本研究團(tuán)體設(shè)置主要來(lái)源于澳大利亞黃天寶博士團(tuán)體認(rèn)知行為治療研究方案，同時(shí)結(jié)合本土化特點(diǎn)，把引進(jìn)的技術(shù)本土化，以一種患者容易理解和接受的方式開展治療，所以我們大膽的在時(shí)間設(shè)置上做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。我們理解的團(tuán)體整合心理治療是在傳統(tǒng)團(tuán)體認(rèn)知行為治療模式上，融入了其他心理治療流派理論和方法，同時(shí)整合我國(guó)的本土文化而成。它不僅僅是在治療內(nèi)容上做了調(diào)整和豐富，同時(shí)也涵蓋了入組前訪談、對(duì)家屬的健康教育、整個(gè)心理治療經(jīng)過(guò)、出院前宣教以及出院后的定期隨訪等內(nèi)容，這也是我們目前正在努力研究的方向，希望能夠探索出一套相對(duì)完整的適用性強(qiáng)的具有本土特色的團(tuán)體整合心理治療方案，以便應(yīng)用推廣。

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