李彩霞 劉玉紅

[摘要] 目的 探討課題達(dá)成型品管圈推動(dòng)疾病管理模式降低泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥，為醫(yī)院用疾病管理模式解決臨床實(shí)際存在問(wèn)題提供理論依據(jù)和流程改造。方法 選定“運(yùn)用疾病管理模式降低泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥”為該期品管圈活動(dòng)主題，按照課題達(dá)成性品管圈的十大步驟開(kāi)展活動(dòng)，評(píng)價(jià)前后有形成果和無(wú)形成果。結(jié)果 活動(dòng)實(shí)施后，泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥由20%降至9%，目標(biāo)達(dá)成率110%，進(jìn)步率55%；醫(yī)患滿(mǎn)意度明顯提升；圈員溝通協(xié)調(diào)能力，解決問(wèn)題的能力等無(wú)形成果也明顯提升。結(jié)論 課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)對(duì)于推動(dòng)疾病管理模式降低泌尿系疾病患者置雙J管的并發(fā)癥非常適用，能夠在科室迅速開(kāi)展疾病管理模式，顯著降低泌尿系疾病患者置雙J 管的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；疾病管理；置雙J管；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（a）-0070-04

雙J管又稱(chēng)雙豬尾巴管，起內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用，能解除輸尿管炎癥，水腫造成的暫時(shí)性梗阻，保護(hù)和恢復(fù)腎功能，防止腎盂積水，術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄。同時(shí)，集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺管引起的出血和感染。但雙J管的留置過(guò)程中也易發(fā)生血尿、尿路感染、漏拔管、脫管等并發(fā)癥。大部分患者手術(shù)置管后僅在醫(yī)院觀察5～7 d，而一般術(shù)后1～3個(gè)月才會(huì)拔管，患者需要攜帶雙J管出院，因此帶管期間觀察和護(hù)理均在院外自行完成，而雙J管放置位置隱蔽，患者住院期間雙J管相關(guān)知識(shí)的掌握及出院后護(hù)士對(duì)其遵醫(yī)行為的干預(yù)尤為重要。疾病管理模式是健康管理的一種策略和方法，應(yīng)用這種方法可以為特種疾病人群提供精準(zhǔn)的個(gè)體對(duì)個(gè)體的衛(wèi)生保健實(shí)踐。通過(guò)確定人群，以循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提高醫(yī)療支持。運(yùn)用疾病管理模式對(duì)泌尿系疾病置雙J管患者進(jìn)行健康管理在本地區(qū)是首次嘗試，為了能讓該科室泌尿系疾病患者置雙J管部分并發(fā)癥顯著下降，部分并發(fā)癥不再出現(xiàn)，該科開(kāi)展了一期課題達(dá)成型品管圈，旨在應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，達(dá)成期望，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)收集活動(dòng)前（2016年6月—2016年12月）和活動(dòng)后（2017年1月—2017年12月）泌尿系疾病置雙J管患者并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前后及活動(dòng)運(yùn)作期間相關(guān)數(shù)據(jù)并分析。

1.2 品管圈實(shí)施辦法

1.2.1 成立品管圈 繼續(xù)使用第一期品管圈的圈名“守護(hù)圈”，全心全意守護(hù)患者健康是泌尿外科全體醫(yī)護(hù)人員不變的宗旨。圈長(zhǎng)由第一期圈長(zhǎng)續(xù)任，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，圈能力自評(píng)為69%。

1.2.2 主題選定 ①選題過(guò)程：全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出各類(lèi)主題10個(gè)，通過(guò)整合結(jié)合權(quán)重評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題選定，最終選定“疾病管理對(duì)泌尿系疾病患者置雙J管護(hù)理的影響”為該次活動(dòng)主題。

②選題背景：《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》指出延續(xù)護(hù)理服務(wù)是整體化護(hù)理重要組成部分及院內(nèi)護(hù)理的延伸，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的必要舉措。該院將疾病管理模式作為院外延伸服務(wù)的一項(xiàng)新舉措在全院實(shí)行。對(duì)2016年6月—2016年12月該科 440例置雙J管患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，置雙J管患者并發(fā)癥發(fā)生率20%，增加了患者住院費(fèi)用2萬(wàn)余元，置管患者滿(mǎn)意度調(diào)查，滿(mǎn)意率90.45%，顯著低于該院的住院患者及出院患者滿(mǎn)意度調(diào)查平均值。

③主題類(lèi)型及活動(dòng)計(jì)劃擬定：根據(jù)QCC STORY判定表及文獻(xiàn)查詢(xún)，確定該次品管圈為課題達(dá)成型品管圈?；顒?dòng)總體遵循PDCA循環(huán)，嚴(yán)格按照主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)、課題明確化、目標(biāo)設(shè)定、方法擬定、最適對(duì)策研究、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)的課題達(dá)成型品管圈十大步驟進(jìn)行。

1.2.3 課題明確化 通過(guò)對(duì)泌尿系疾病置雙J管患者對(duì)護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查表、醫(yī)生對(duì)護(hù)理健康教育滿(mǎn)意度調(diào)查表、全體圈員對(duì)置雙J管并發(fā)癥發(fā)生原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，最后繪制魚(yú)骨圖及系統(tǒng)圖找出所有原因，根據(jù)重要性、可行性、圈能力讓圈員進(jìn)行5、3、1打分，根據(jù)打分排出順序，根據(jù)80/20原則選出8項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)，見(jiàn)表1。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 在泌尿系疾病患者置雙J管并發(fā)癥發(fā)生率方面，根據(jù)公式計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=20%-（20%×69%×80%）=10%。設(shè)定泌尿系疾病患者置雙J管并發(fā)癥發(fā)生率為10%；在滿(mǎn)意度調(diào)查方面，對(duì)患者、醫(yī)生活動(dòng)改善前后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.5 對(duì)策擬定及最適對(duì)策研究 針對(duì)評(píng)選出的8項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)，采用系統(tǒng)圖，分別細(xì)化，依次展開(kāi)，找出方法20條，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、達(dá)成性3方面通過(guò)圈員評(píng)分評(píng)價(jià)。根據(jù)80/20原則選出最適對(duì)策并進(jìn)行整合為4條最適對(duì)策群：①科室內(nèi)競(jìng)聘選舉疾病管理師，參加院內(nèi)院外培訓(xùn)；②建立泌尿系結(jié)石置雙J管患者健康管理檔案；③建立適合該科室運(yùn)作又能徹底落實(shí)患者疾病管理的工作流程；④做好患者關(guān)于疾病管理的各類(lèi)宣傳工作。

1.2.6 最適對(duì)策群實(shí)施及檢討 （1）科室內(nèi)競(jìng)聘選舉疾病管理師。對(duì)策實(shí)施：①科室通過(guò)PPT形式講課及民主測(cè)評(píng)選拔出3名不同民族的疾病管理師，疾病管理師進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)考核；②由3名疾病管理師組成健康教育督查小組，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因，必要時(shí)與醫(yī)生及時(shí)溝通并妥善解決；③由疾病管理師協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行雙J管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；④通過(guò)全體圈員對(duì)疾病管理的前景及重要意義的宣傳教育，醫(yī)生護(hù)士能較積極的參與圈活動(dòng)。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)疾病管理師的選拔，護(hù)士及醫(yī)生對(duì)疾病管理健康教育觀念改變，疾病管理師及責(zé)任護(hù)士對(duì)雙J管的相關(guān)知識(shí)掌握全面。通過(guò)各種形式的考核責(zé)任護(hù)士對(duì)雙J管的知識(shí)掌握率由50%上升至80%，疾病管理師的知識(shí)掌握率由70%上升95%。

（2）同醫(yī)療組協(xié)商，建立泌尿系結(jié)石置雙J管患者健康管理檔案，醫(yī)護(hù)共同做好患者疾病管理。對(duì)策實(shí)施：①對(duì)策由全體圈員商討，制定泌尿系結(jié)石患者健康管理檔案，檔案內(nèi)容包括住院管理檔案和出院管理檔案2大塊。住院管理檔案內(nèi)容又包含入院評(píng)估、入院三日、術(shù)前術(shù)后及出院的飲食、運(yùn)動(dòng)及其他注意事項(xiàng)的健康教育，由責(zé)任護(hù)士建檔及住院期間的健康教育，并放入病歷中，出院時(shí)抽出放入置雙J管患者健康管理檔案盒。出院管理檔案包括疾病管理師對(duì)患者1周、1個(gè)月、3個(gè)月的回訪重點(diǎn)，由疾病管理專(zhuān)職完成；②在例會(huì)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行表格內(nèi)容的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)；③疾病管理師每周對(duì)住院病人的健康檔案進(jìn)行質(zhì)控，并與量化掛鉤。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)疾病管理師及責(zé)任護(hù)士對(duì)疾病管理檔案的準(zhǔn)確有效地建立，同時(shí)醫(yī)生的積極參與，置管患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度提高，滿(mǎn)意度由90.45%上升至93.3%，醫(yī)生對(duì)此工作的支持率由50%上升至98.5%。對(duì)護(hù)士健康教育滿(mǎn)意度由91.5%上升至95%。

（3）建立適合該科室運(yùn)作又能徹底落實(shí)患者疾病管理的工作流程。對(duì)策實(shí)施：①責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)建立疾病管理檔案；②責(zé)任護(hù)士完成在院期間的疾病管理教育；③出院帶管患者主管醫(yī)生打印出院小結(jié)交于疾病管理師；④每周疾病管理師脫產(chǎn)專(zhuān)門(mén)對(duì)出院患者定期電話隨訪、滿(mǎn)意度調(diào)查；⑤護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)疾病管理工作匯總分析，不斷提升質(zhì)量。對(duì)策效果確認(rèn)：經(jīng)過(guò)3次流程優(yōu)化后，可以將置雙J管患者全部納入疾病管理，不遺漏，并能保證質(zhì)量。檔案漏建率由 10%降至0%。并發(fā)癥發(fā)生率由20%降至9%。

（4）做好患者關(guān)于疾病管理的各類(lèi)宣傳工作。對(duì)策內(nèi)容：①每個(gè)月2次公休會(huì)用PPT的形式講課，放映幻燈，圖文并茂，患者更易于接受，并有專(zhuān)科醫(yī)生參與講解；②制定結(jié)石患者的健康教育宣教冊(cè)；③制定維語(yǔ)及哈語(yǔ)版的宣教單；④醫(yī)生在患者出院時(shí)，再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)放置J管注意事項(xiàng)，并在給患者紙質(zhì)版的出院小結(jié)上注明拔管時(shí)間；⑤開(kāi)通了微信平臺(tái)要患者關(guān)注，建立結(jié)石患者微信群，患者入院時(shí)讓患者進(jìn)群；⑥術(shù)后患者發(fā)放不同語(yǔ)言的紙質(zhì)版宣教單；⑦通過(guò)健康教育等形式，使患者轉(zhuǎn)變觀念，疾病治愈過(guò)程是一個(gè)共同參與的過(guò)程，健康是要通過(guò)自我管理，自我重視，才能使自身有一個(gè)更好的生活狀態(tài)，不能完全依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

①目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（9%-20%）/（10%-20%）=110%。

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（20%-9%）/20%=55%。

②對(duì)策實(shí)施前后帶管患者滿(mǎn)意度調(diào)查對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示實(shí)施疾病管理后患者滿(mǎn)意度顯著提升。

③對(duì)策實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)士的健康教育滿(mǎn)意度調(diào)查對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示實(shí)施疾病管理后醫(yī)生滿(mǎn)意度顯著提升。

2.2 無(wú)形成果

全體圈員活動(dòng)結(jié)束后，圈員9人進(jìn)行評(píng)分，強(qiáng)5分、中3分，弱1分，圈能力上升至84.1%。用雷達(dá)圖（見(jiàn)圖1）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示圈員在這8個(gè)方面均有明顯提升。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

將科室的泌尿系疾病置雙J管患者疾病管理流程標(biāo)準(zhǔn)化，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。

3 討論

該次活動(dòng)為課題達(dá)成型品管圈在該院的首次嘗試，疾病管理模式在該院也是剛開(kāi)始起步，在活動(dòng)實(shí)施的過(guò)程中遇到了很多的困難，例如如何改變科室醫(yī)生、護(hù)士對(duì)疾病管理的錯(cuò)誤思想，理解接受疾病管理模式對(duì)置雙J患者的疾病管理；還有如何結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)及科室人力資源特點(diǎn)設(shè)計(jì)合適的疾病管理流程，最終解決了過(guò)程中的難題。該次品管圈活動(dòng)，不僅降低了置雙J管患者并發(fā)癥的發(fā)生率，也得到了醫(yī)患滿(mǎn)意度提升的有形成果；同時(shí)收獲了許多無(wú)形成果，極大地鼓舞了圈員的責(zé)任心、自信心和工作積極性，提升了個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)。

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（收稿日期：2018-06-03）