淺論“以藥養(yǎng)醫(yī)”

李樹華

[摘要] “以藥養(yǎng)醫(yī)”已成為衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵，通過中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索大量文獻，分析探討“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)生發(fā)展、利弊及解決措施，為更好地認識及研究“以藥養(yǎng)醫(yī)”提供參考和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)改；利弊

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0193-02

Research on “Relying on Medicine to Support Medicine”

LI Shu-hua

Pharmacy Department， the Fourth People's Hospital of Tai'an， Tai'an， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] “Relying on medicine to support medicine” has become the key to reforming the health care system. A large number of literature have been searched through databases such as CNKI to analyze the occurrence and development， advantages and disadvantages， and solutions to “relying on medicine to support medicine”，which provides reference to its better understanding and study.

[Key words] Relying on medicine to support medicine； Medical reform； Pros and cons

由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展模式的制約，大部分公立醫(yī)院根據(jù)政策和自身發(fā)展需要，逐漸促進了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面的出現(xiàn)。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是指在財政投入不足和醫(yī)療服務(wù)收費受到嚴格管制的現(xiàn)實條件下，醫(yī)療機構(gòu)加價銷售藥品，所獲得藥品收支結(jié)余用來彌補醫(yī)療服務(wù)虧損，這樣就會出現(xiàn)多開藥、開貴藥的現(xiàn)象蔓延，刺激藥價虛高，甚至還可能不僅限于政策規(guī)定的那15.00%的藥品加價[1]。

1 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

在20世紀50年代，我國由于社會和經(jīng)濟條件限制，為保證公立醫(yī)院的生存發(fā)展，首次允許“藥品加成”政策，但未真正形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。改革開放以來，公立醫(yī)院的緩慢發(fā)展受到市場機制影響。1985年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式啟動，逐漸形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，發(fā)展為“看病難”“看病貴”的尷尬境地。

2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)生發(fā)展

2.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)生

20 世紀 50年代，政府全權(quán)打理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，管辦不分，由于當(dāng)時物資短缺、缺醫(yī)少藥，政策允許醫(yī)院通過“藥品加成”的方式自行解決醫(yī)院發(fā)展的資金問題 ，用以維持醫(yī)院的發(fā)展。并于1992年提出“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”“以工助醫(yī)”“以副補主”，將公立醫(yī)院推向了市場，同時，政府逐步減少對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)資金問題不斷增加，藥品加成逐漸成為醫(yī)療機構(gòu)的主要經(jīng)濟來源，促進了“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面最終形成。

2.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”產(chǎn)生的原因

①政府財政投入不足?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”產(chǎn)生的最直接、最為根本原因就是政府財政投入不足。上世紀 50 年代，新中國政府財政全額補助，免費向公眾提供衛(wèi)生服務(wù)，老百姓享受到了基本的醫(yī)療服務(wù)。改革開放以來，我國在1985年啟動了醫(yī)療改革，各級政府的財政投入大幅下降，僅占公立醫(yī)院支出的 7%，甚至只有3%，刺激醫(yī)院只好向藥品收入尋求補償，公立醫(yī)院在趨利的動力下，開始依靠出售藥物來維持生存。據(jù)統(tǒng)計，在1978—2001年之間，個人衛(wèi)生支出占醫(yī)療總支出比例一直在增加，從20%增加到60.0%，從 2002 年開始，政府和社會加大投入，個人衛(wèi)生支出逐步下降，到 2011年還占總支出的 34.9%[2]。

②醫(yī)療服務(wù)價格管制及醫(yī)生收入制度不合理。公立醫(yī)院具有非營利性質(zhì)，導(dǎo)致其創(chuàng)收方法和創(chuàng)收范圍狹隘，醫(yī)療服務(wù)虧損，而醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)生勞動價值的貨幣體現(xiàn)，其受政府嚴格管制。醫(yī)療服務(wù)價格體系不合理很大程度上導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。如果醫(yī)療服務(wù)價格既不能體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值，又不能反映醫(yī)療供求關(guān)系，“藥品回扣”及“藥品加成”就會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域運行機制發(fā)生扭曲，致使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)氣變差甚至惡化[3]。

醫(yī)生的基本工資無法體現(xiàn)醫(yī)生價值，醫(yī)生就會積極尋求獎金收入，這無疑加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。目前，中國患者總體醫(yī)療費用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護人員的服務(wù)費用所占的比例大約只有5%～10%，而這些費用也并非全部付給醫(yī)護人員。

③信息不對稱。一方面，醫(yī)院作為患者的代理人，是藥品需求者，處于主動地位；在醫(yī)患雙方關(guān)系中，醫(yī)院是患者的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，醫(yī)生憑借所學(xué)知識、技術(shù)，相對于患者處于信息的絕對優(yōu)勢地位，患者作為一種特殊的消費者，處于被動地位。只能由醫(yī)生確定其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)院藥品收入就越多，進一步加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀[4]。

④藥品生產(chǎn)流通機制繁雜無序。目前，我國醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展不均衡，呈現(xiàn)出“多、小、散、亂、低”和大量低水平重復(fù)建設(shè)特點。醫(yī)藥企業(yè)之間惡性競爭，使醫(yī)療市場道德行為混亂。

3 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的利弊

3.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的意義

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制在特殊時間起到了有限的積極作用，在我國從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的過渡階段，由于當(dāng)時條件的限制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制使得大部分醫(yī)療機構(gòu)得以發(fā)展起來，反哺了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，確保醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展。

3.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端

①公立醫(yī)院公益性淡化，趨利性增加。醫(yī)院以患者為中心，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全，控制醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療行為上體現(xiàn)公益性，我國有公立醫(yī)院大約1.6萬個，數(shù)量占全國醫(yī)院總數(shù)的82%左右，擁有床位數(shù)占全國醫(yī)院床位總數(shù)的87%多。公立醫(yī)院快速發(fā)展的同時，“以藥養(yǎng)醫(yī)”滋長公立醫(yī)院追求利益的欲望，加劇了公立醫(yī)院的趨利性，大大降低了公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)。

②增加財政和患者費用負擔(dān)，醫(yī)患關(guān)系緊張。有關(guān)資料顯示從2006—2008年，全國衛(wèi)生部門醫(yī)療機構(gòu)藥品收支結(jié)余彌補醫(yī)療服務(wù)虧損分別占40%左右，藥品收入連年上升，這樣虛高的藥品價格和藥品的過度使用使得看病費用居高不下，大大增加了社會和個人經(jīng)濟負擔(dān)，使患者對醫(yī)生產(chǎn)生不信任，導(dǎo)致為醫(yī)患關(guān)系發(fā)展埋下隱患，會進一步加劇醫(yī)患矛盾[5]。

③擾亂醫(yī)藥流通秩序，擾亂行業(yè)監(jiān)管?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”破壞了醫(yī)藥市場的公平競爭，增多了藥品流通環(huán)節(jié)，增加了流通成本，加劇醫(yī)藥流通秩序混亂，嚴重擾亂了醫(yī)藥市場公平有序競爭的市場秩序。政府降低藥品價格的時候，藥企或者停產(chǎn)降價的藥品，或者通過虛報生產(chǎn)成本的方式提高藥品定價，導(dǎo)致藥品降價不明顯，政府沒有切實發(fā)揮強有力地監(jiān)管職能，使得藥品降價最終無法達到預(yù)期目標。

④擾亂醫(yī)生處方行為，催生腐敗蔓延。“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成藥價虛高，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與效益掛鉤，經(jīng)濟利益最終影響了醫(yī)生的處方行為，影響了醫(yī)生對藥品的正確選擇，甚至增大了不合理用藥的現(xiàn)象，發(fā)生不同程度的過度醫(yī)療[6]，催生了醫(yī)療服務(wù)人員的腐敗。

4 “以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的解決

4.1 加大政府對公立醫(yī)院的財政投入

為了保證社會福利性和公立醫(yī)院公益性，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，各級政府須加大對公立醫(yī)院的財政補助力度，進一步完善補償機制，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展狀況，對醫(yī)院補助政策進行科學(xué)合理的規(guī)劃。

4.2 改革醫(yī)院的收費標準及醫(yī)生績效評價指標

適當(dāng)提高基本醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費標準，使醫(yī)生的勞動價值通過直接的、正當(dāng)?shù)氖召M得以實現(xiàn)，從而激勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)水平，藥事服務(wù)費與銷售藥品金額不相掛鉤，從體制上切斷藥品利益鏈，規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)生用藥行為合理化、科學(xué)化、有效化[7]。在保證醫(yī)生工作的積極性的前提下，逐漸改革醫(yī)生收入分配體制，進一步完善績效評價指標，形成正確的、科學(xué)的導(dǎo)向性激勵機制。

4.3 加強醫(yī)藥流通及價格領(lǐng)域監(jiān)管

為了加強醫(yī)藥不同領(lǐng)域監(jiān)管，嚴把新藥審批關(guān)，嚴格規(guī)范藥品生產(chǎn)成本核算，嚴把醫(yī)藥市場流通領(lǐng)域整頓關(guān)，降低流通成本，減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品零售價格，完善藥品集中招標采購制度，嚴把政府醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品定價關(guān)，實行政府定價、政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價3種藥品定價方式，建立和完善藥品政府定價及市場價格監(jiān)督機制。

4.4 普及醫(yī)藥知識

做好對社會公眾醫(yī)藥知識的普及，提高老百姓對醫(yī)藥知識的掌握，對疾病及藥學(xué)知識更加關(guān)注，減少與醫(yī)生信息不對稱的程度，能夠做到懂藥、適量買藥、買合適藥，不偏信貴藥、特藥，做到理智用藥[8]。

[參考文獻]

[1] 方鵬騫.拓展，創(chuàng)新與深化：對我國公立醫(yī)院治理與改革的思考[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（1）：1-3.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

[3] 李習(xí)平，胡慧遠.基于最優(yōu)理論視角的公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”內(nèi)在機制研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（26）：3714-3715.

[4] 王雪瑩，雷曉盛.公立醫(yī)院破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后的補償機制思考[J].管理觀察，2017，639（4）：100-103.

[5] 孫慧竹，于潤吉.“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以械養(yǎng)醫(yī)”應(yīng)向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（325）：9-10.

[6] 劉尚舉，武志昂.以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥的影響及對策[J].藥物評價研究，2014，37（5）：392-395.

[7] 周雅婧.中國“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的經(jīng)濟學(xué)分析[J].金融經(jīng)濟，2016（6）：7-9.

[8] 蔣天文.中國醫(yī)療系統(tǒng)的行為扭曲機理與過程分析[J].經(jīng)濟研究，2002，48（12）：71-81.

（收稿日期：2017-12-10）