李靜

[摘要] 目的 探討醫(yī)院電子病案管理的主要問題與解決策略。方法 通過總結(jié)醫(yī)院電子病案管理存在著的主要問題，分析醫(yī)院電子病案管理的對策。結(jié)果 主要問題主要是管理模式滯后、相關管理人員的素質(zhì)有待提高、歸檔的電子病案缺乏審查制度、醫(yī)院電子病案歸檔程序混亂和初級階段電子病案的任意刪改問題。解決策略主要是提高病案管理的意識、提高病案管理人員的綜合素質(zhì)、提高病案首頁質(zhì)量、避免近期病案重復調(diào)整、保存醫(yī)院電子病案號的連續(xù)性和完整性。結(jié)論 新時代、新形式下，醫(yī)院病案管理應探索新思路，摒棄舊的制度，建立新型的病案管理制度，既適應時代的發(fā)展，也能提高工作人員工作效率。

[關鍵詞] 醫(yī)院；電子病案管理；主要問題；解決策略

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0156-02

Analysis of Main Problems and Solutions in Hospital Electronic Medical Record Management

LI Jing

Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the main problems and solutions of electronic medical records management in hospital. Methods By summarizing the main problems in hospital electronic medical records management， the paper analyzed the countermeasures of electronic medical records management in hospitals. Results The main problems are mainly the lag of management mode， the quality of related managers needs to be improved， the lack of censorship of filing electronic medical records， the confusion of electronic medical record filing procedures and the arbitrary deletion of electronic medical records in the initial stage. The solutions are mainly to raise the awareness of medical record management， to improve the overall quality of medical record managers， improve the quality of the medical record homepage， avoid repeating the recent medical record adjustment， and preserve the continuity and completeness of the hospital electronic medical record number. Conclusion Under the new era and new form， the hospital medical record management should explore new ideas， abandon the old system and establish a new medical record management system， which can not only meet the development of the times but also improve the working efficiency of the staff.

[Key words] Hospital； Electronic medical record management； Main problems； Solutions

隨著我國社會經(jīng)濟的不斷提高，人們的生活水平也越來越高，對醫(yī)療服務的需求也逐漸增大，現(xiàn)今我國大型醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益正在不斷擴大中，門診和住院人流量日漸增加[1]。這就需要醫(yī)療機構不斷增加醫(yī)院規(guī)模和科室，以便人們們享受高等醫(yī)療服務，但是隨著醫(yī)療服務水平的提升，病案管理出現(xiàn)的問題越來越多，其主要原因是因為大型醫(yī)院的科室較為分散，而出院和住院數(shù)又在不斷增加[2]，這就使得病案處于一個高度增長的狀態(tài)，使醫(yī)院病案管理工作面臨巨大挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)院電子病案管理存在著的主要問題

1.1 管理模式滯后

①就醫(yī)院目前的病案管理來看，其中最主要的問題就是醫(yī)院負責人沒有足夠認識到病案管理的信息化建設認，而且這類管理人員多是屬于老資格，受傳統(tǒng)管理影響較大，以至于病案管理模式較落后，不僅降低了病案的時效性和精準度，也無法充分分析和利用相關信息。②醫(yī)院病案管理格局不規(guī)范、制度不健全，沒有明確劃分各科室病案管理權責，以至于出現(xiàn)病案信息和醫(yī)療糾紛等問題后無理可依，相互推卸，加大了醫(yī)院管理難度。③醫(yī)院各科室中診療技術、臨床資料等病案都是部門自行管理，而綜合病案管理部只是負責實物病案管、文書管理、影像管理、會計病案管理，因為醫(yī)院有很多類病案，但病案管理人員又不是專職人員，因此管理效率較低，使病案發(fā)揮不了相應的作用[3]。

1.2 相關管理人員的素質(zhì)有待提高

要做好電子病案管理，第一管理人員應具備一定的電子病案管理知識，了解其原理和管理方法，第二就是管理人員應具備一定的計算機操作技術，但是通過分析發(fā)現(xiàn)，我國大多醫(yī)療機構都缺乏電子病案管理技術型人才，因此我國醫(yī)療機構還需要加強相關人才引進工作，并重視培訓工作，以培養(yǎng)出高素質(zhì)的管理人才[4]。

1.3 歸檔的電子病案缺乏審查制度

在收集和歸檔電子病案文檔時，詳細的分類步驟和審查可以提高電子病案保存價值，但就目前來看，大多醫(yī)院的分類和審查工作都存在許多問題，以至于存檔價值較低，降低了整個電子病案管理系統(tǒng)的效率，還有的將價值不高的存檔與價值高的病案儲存在一起，給管理工作帶來不必要的問題[5]。

1.4 醫(yī)院電子病案歸檔程序混亂

所謂子病案的歸檔，就是用計算機將已經(jīng)處理好的病案進行收集和分類，然后根據(jù)歸檔范圍將這些病案轉(zhuǎn)換為數(shù)字化病案[6]。而從目前的電子病案歸檔程序來看，我國大多醫(yī)院都較為混亂，比如大多醫(yī)院都沒有認識到電子病案的重要性，認為就是將電子病案存儲到計算機的硬盤中，但如果計算機出現(xiàn)故障，就會影響到電子病案。

1.5 初級階段電子病案的任意刪改問題

目前大多病案管理工作人員都認為，電子病案管理就是在計算機上進行病案起草和制作，而當打印出病案文檔后，最先的電子病案原件往往被忽略，沒有將其有效的保存，致使電子病案原件被修改或刪除[7]。另外就算保存了電子病案原件，也沒有設置有效的保護措施，致使電子病案原件被其他專業(yè)人員修改或刪除，這些問題其實都和現(xiàn)代化電子病案管思想不相符。

2 醫(yī)院電子病案管理的對策

2.1 提高病案管理的意識

醫(yī)院首先要重視院電子病案管理工作，強化對其的認識，這不僅關乎到醫(yī)院的發(fā)展，也關乎到為未來醫(yī)學界的發(fā)展，因為電子病案不僅是記錄醫(yī)療過程和方式，還記錄著醫(yī)療的發(fā)展過程，如果其他醫(yī)生發(fā)現(xiàn)相似病狀，就可以在資料庫中找出病案進行對比，對患者來說，可減少醫(yī)生對病患的探索，減輕痛苦，而對于醫(yī)生來說，既方便選擇有效的治療方案，又豐富了經(jīng)驗[8]。

2.2 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)

培養(yǎng)新型管理人才和提高電子病案管理人員的綜合素質(zhì)，對提高電子病案管理質(zhì)量和效率有重要意義，醫(yī)院應轉(zhuǎn)變病案管理的不合理觀念，加強病案管理人員的培訓，并優(yōu)化病案管理方式，這是提高電子病案管理質(zhì)量和效率的必要前提[9]。

2.3 提高病案首頁質(zhì)量

目前大多醫(yī)院的病案編目都是在病案打印出之后進行，如果發(fā)現(xiàn)其中有質(zhì)量問題就需要再次打印一份[10]。但若將編目工作和首頁質(zhì)控工作設置在中間環(huán)節(jié)，病案編碼人員只負責自己科室的病案號，患者復診時就可以自動提取，就算有其他科室的病案號，也可以及時修正，這不僅提高了病案首頁質(zhì)量，還提高了病案信息的準確性。

2.4 避免近期病案重復調(diào)整

需要調(diào)檔的病案都是近期要出院的患者，醫(yī)院可以設立臨時病案的存放點，并按月對簽收病案進行歸檔，可避免重復調(diào)檔[11]。具體方法為，將該月簽收的病案放于暫存點，當然這是暫時的，在1～2個月后這些病案利用率相對較低，再將歸檔病案集中歸檔。這可以有效節(jié)省調(diào)檔時間，并避免了重復歸檔問題。

2.5 保存醫(yī)院電子病案號的連續(xù)性和完整性

要確保醫(yī)院電子病案號的連續(xù)性和完整性，有以下幾個方案：①各科室的病案交由總院保存，總院將住院號連續(xù)發(fā)放給各科室，然后由總院收集病案，確保病案號的連續(xù)性和完整性；②各科室截取號段，用完再統(tǒng)一保存，這適合出院人流量較多的情況，因為這時如果分散住院號再收集就很費時費力，也不可以及時收集到即將出院患者的病歷；③各科室自行發(fā)放住院號，雖然以上兩個方案都可以確保病案號的連續(xù)性和完整性，但住院號是在患者住院時發(fā)放，不可能保證患者在哪個科室出院治療然后康復出院，因為患者可能中途轉(zhuǎn)科室，所以就會出現(xiàn)住院號不是該科室號的情況，針對這一情況可以采取雙號制，就是再給患者發(fā)放自己科室病案號[12]。

3 小結(jié)

綜上所述，對于目前醫(yī)院病案管理工作中存在的問題，首先醫(yī)院需意識到病案管理工作的重要性，然后再實施有效的管理制度，醫(yī)院可以通過先進進計算機網(wǎng)絡技術建立電子版病案，并實現(xiàn)有效的分配管理。總之，新時代、新形式下，醫(yī)院病案管理應探索新思路，摒棄舊的制度，建立新型的病案管理制度，既適應時代的發(fā)展，也能提高工作人員工作效率。

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（收稿日期：2017-12-06）