對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的思考與建議

楊楠芝

摘 要：我國快速步入老齡化社會對老年人養(yǎng)老問題提出了嚴峻考驗，因此我國部分省市開始試點新型的養(yǎng)老服務(wù)模式——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。本文在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式提出的背景進行分析的基礎(chǔ)之上，梳理了現(xiàn)有模式的分類情況及其特點，最后對該模式面臨的困境進行了闡述，并提出了相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵字：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；模式；困境與建議

一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提出背景

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指的是對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)資源（包括醫(yī)療機構(gòu)、護理和康復(fù)等）與養(yǎng)老服務(wù)資源（包括養(yǎng)老設(shè)施、生活照料、文化娛樂和精神慰藉等）進行優(yōu)化整合與資源配置的過程，其最大的優(yōu)點在于突破了我國長期以來醫(yī)療與養(yǎng)老之間的分割狀態(tài)，極大的滿足了老年人（尤其是失能及半失能群體）晚年養(yǎng)老生活的迫切需要，是一項利國利民的惠民工程。以下是對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提出背景進行分析，包括現(xiàn)實需求及政策推進兩個方面。

1.現(xiàn)實需求

截至2016年末，全國大陸總?cè)丝?38271萬人，65周歲及以上人口數(shù)為15003萬人，占比10.8%，另根據(jù)全國老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，“至2020年，我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%”，我國老年人口有繼續(xù)上升的趨勢。于此相對應(yīng)的是，2015年我國養(yǎng)老床位僅有669.8萬張，人均床位擁有率不僅低于發(fā)達國家5%～7%的平均水平，也低于發(fā)展中國家2%～3%的水平。日益龐大的老年人口數(shù)量與養(yǎng)老床位現(xiàn)實短缺之間的差距顯而易見。

2.政策推進

我國政府一直以來對養(yǎng)老保障領(lǐng)域關(guān)注倍加，完善并出臺了一系列鼓勵創(chuàng)新養(yǎng)老模式的政策意見，尤以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式為重，僅2013年--2016年就出臺了相關(guān)重要文件八份。近年來，我國政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域出臺文件頻率之快、出臺文件部門層次之高、文件內(nèi)容之全面詳細都是前所未有的，也從側(cè)面反映了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的急切需求。在這些文件的指導(dǎo)下，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有了快速發(fā)展，2016年，我國先后確立了兩批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的國家級試點單位，截至2016年10月，全國范圍內(nèi)共有90個市（區(qū)）結(jié)合各地區(qū)實際，統(tǒng)籌各種資源，全面落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點任務(wù)。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)典型模式及其特點

目前，我國各地涌現(xiàn)出一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的試點地區(qū)，總結(jié)起來，不外乎以下四個典型模式，也是學(xué)術(shù)界統(tǒng)一認可的分類模式。

1.內(nèi)源型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，也叫內(nèi)置型、科層組織模式

內(nèi)源型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式指的是依托該地區(qū)有一定影響力的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)，通過橫向或縱向發(fā)展，在機構(gòu)內(nèi)增設(shè)、托管醫(yī)療科室或老年科室，甚至有醫(yī)療機構(gòu)直接轉(zhuǎn)型為老年病?？漆t(yī)院、康復(fù)院或者護理院等。典型代表案例有青島市福山老年公寓內(nèi)設(shè)二級康復(fù)?？漆t(yī)院；濟寧市兗州區(qū)社會福利服務(wù)中心將經(jīng)營管理權(quán)全部托管給兗州區(qū)中醫(yī)院；合肥濱湖醫(yī)院開設(shè)無陪護老年科；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開辦青杠老年護養(yǎng)中心；北京胸科醫(yī)院改建為北京市老年病醫(yī)院； 大慶市讓北醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年關(guān)懷醫(yī)院。

該模式的特點為專業(yè)性較強、整合效率高，老年人足不出戶就可以享受到醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重服務(wù)。適合具有一定實力的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)，可以依靠自身的醫(yī)療或養(yǎng)老資源在政策的引導(dǎo)下快速增設(shè)科室以及進行轉(zhuǎn)型等，并且取得的效果不錯。

2.聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，也叫契約模式

聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式指的是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)通過市場契約或簽訂合作共建協(xié)議等，目的在于整合利用彼此的醫(yī)療或養(yǎng)老資源，滿足老年人的醫(yī)療養(yǎng)老等多樣化需求。具體來說，入住老人有醫(yī)療需求時可在合作醫(yī)療機構(gòu)享受免掛號、優(yōu)先就診等“綠色通道”服務(wù)；入院病人有長期護理需求時也可在合作養(yǎng)老機構(gòu)接受服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)需定期到合作養(yǎng)老機構(gòu)對老年人進行身體診察、健康評估等醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)也可以組織護工到合作醫(yī)療機構(gòu)進行老年病人護理知識的學(xué)習(xí)等內(nèi)容。典型代表案例有鄭州市第九人民醫(yī)院聯(lián)合河南省 36 家養(yǎng)老機構(gòu)成立河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟； 南京市秦淮區(qū)12 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與 38 家養(yǎng)老機構(gòu)簽訂醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)協(xié)議等。

該模式特點為在不增加或少增加成本的基礎(chǔ)之上整合雙方醫(yī)療或養(yǎng)老資源，促進雙方利益共享機制的建立，并在同行之間確立優(yōu)勢地位奠定基礎(chǔ)。這種模式適合中小型養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)進行合作，由于內(nèi)在動力欠缺或發(fā)展受阻，無法實現(xiàn)上述內(nèi)源型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，可借助外在養(yǎng)老或醫(yī)療資源共同完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標。

3.網(wǎng)格型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，也叫輻射型、網(wǎng)絡(luò)型

網(wǎng)格型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是指以社區(qū)、機構(gòu)和居家等多元化平臺實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。典型代表案例有武漢市漢陽醫(yī)院與區(qū)屬 18 家福利機構(gòu)合作分工；長沙市天心區(qū)坡子街社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與天心區(qū)人民醫(yī)院合作建立馨園老年人關(guān)愛中心等。

該模式在繼承發(fā)展上述兩種模式的基礎(chǔ)之上，更多傾向為一家大型醫(yī)療或養(yǎng)老機構(gòu)與當?shù)氐亩嗉茵B(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，形成區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的網(wǎng)格化聯(lián)盟，社區(qū)與居家養(yǎng)老也可積極參與進來。

4.長期護理保險制度的嘗試與推動

國外長期護理保險制度實施時間較早，典型的有美國老人全包服務(wù)（PACE）及加拿大魁北克地區(qū)老年人綜合護理系統(tǒng)（SIPA）。我國目前并沒有在全國建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，但在個別地區(qū)進行了試點，例如青島。青島市于2012年頒布了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理制度的意見（試行）》，在全國首創(chuàng)并實施了長期護理保險制度，面向青島市居家、社區(qū)或機構(gòu)養(yǎng)老的殘疾、失能、半失能老年人，為其提供不同類型的醫(yī)療護理，護理類別分為院護、專護、家護和巡護四種，期中院護、家護和巡護醫(yī)療護理費由護理保險支付96%，個人承擔(dān) 4%；專護費用由護理基金承擔(dān)90%，個人承擔(dān)10%，保險費統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，用人單位和個人無需另行繳費，財政進行一定的補貼和兜底。

該模式特點在于通過實施長期護理保險制度，可以有效地整合醫(yī)養(yǎng)各方資源，減輕醫(yī)療保險基金的支付壓力，對于殘疾、失能及半失能老年人及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)和護理壓力也起到了相當程度的緩解，并且在推動醫(yī)院、社區(qū)、患者和醫(yī)療保險機構(gòu)多方共贏方面進行了有益的探索與嘗試。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式創(chuàng)新面臨的困境與挑戰(zhàn)

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式主客體困境

主體困境指的是作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的服務(wù)機構(gòu)，普遍存在機構(gòu)定位不清楚，導(dǎo)致大型公立醫(yī)療或養(yǎng)老機構(gòu)能夠順利進行轉(zhuǎn)型，而覆蓋面更廣的小型私立醫(yī)療或養(yǎng)老機構(gòu)面臨資金短缺、專業(yè)性薄弱在轉(zhuǎn)型道路上舉步維艱；長此以往，又將造成新的公平問題；客體困境指的是盡管國家在大力宣傳及試點新型的養(yǎng)老服務(wù)模式，但是受到傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念及對新事物審慎態(tài)度的影響，我國老年人持拒絕或觀望態(tài)度的不在少數(shù)，這種剃頭挑子一頭熱的現(xiàn)象勢必延續(xù)一段時間。這方面的困境除了需要政府加大扶持力度，更需要在試點的基礎(chǔ)之上盡快在全國范圍落實，做好這兩點，老年人的觀念也會得到極大的轉(zhuǎn)變。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式制度銜接困境

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的融合，而醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)又是醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險兩種不同的制度，這就牽扯到核心問題——支付與報銷。目前，我國還沒有正式文件確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)如何進行支付與報銷，僅有少數(shù)試點城市結(jié)合自身特點，實施的是長期護理保險制度，而這種新型養(yǎng)老服務(wù)模式自身發(fā)展不足、資金缺乏，又無法分擔(dān)老人的現(xiàn)實擔(dān)憂，這也是造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有效需求不高的一個重要原因。這方面的困境要求相關(guān)部門盡快研究并出臺適用性強的支付與報銷體系，可以將醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險制度有序協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，解決老年人的后顧之憂。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式人才困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式還處在試點階段，因此我國這方面專業(yè)人才嚴重缺乏。一方面，開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的高職院校在老年人護理方面實操能力較強，但醫(yī)療服務(wù)技能相對較弱，另一方面，各大醫(yī)護培養(yǎng)高校僅專注于醫(yī)療技能的教授與提高，又在老年人護理方面淡化或空白，兩者相結(jié)合的專業(yè)還未出現(xiàn)。要改善這種人才困境，一是設(shè)置交叉學(xué)科，培養(yǎng)專業(yè)人才，并鼓勵畢業(yè)生從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的事業(yè)；二是完善薪酬體系，可以設(shè)立政府指導(dǎo)線等硬性措施，吸引并留住相關(guān)專業(yè)人才；三是對現(xiàn)有服務(wù)人員加強技能培訓(xùn)，甚至出國學(xué)習(xí)優(yōu)秀經(jīng)驗。