醫(yī)改下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中管理會(huì)計(jì)應(yīng)用

黃莎莎

摘 要：新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理模式需要突破傳統(tǒng)管理的局限，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理改革，這是新醫(yī)改未來發(fā)展的方向。本文首先闡述全面預(yù)算管理改革的重要性，進(jìn)而對目前我國公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題進(jìn)行分析，對管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的應(yīng)用進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；管理會(huì)計(jì)；預(yù)算管理

我國新醫(yī)改的貫徹與落實(shí)，促使公立醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，避免一味地追求經(jīng)濟(jì)效益，社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益同步發(fā)展。與此同時(shí)，市場競爭機(jī)制的逐漸完善，外資、私營醫(yī)院的涌入，更是給公立醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來了一定的壓力。因此，為了使公立醫(yī)院能夠保持健康良性的經(jīng)營發(fā)展，需要通過管理會(huì)計(jì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，降低經(jīng)營成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

一、深化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改革是新醫(yī)改發(fā)展的時(shí)代需要

全面預(yù)算管理是指醫(yī)院通過科學(xué)的預(yù)算方法對醫(yī)院內(nèi)部各部門的財(cái)務(wù)等資源進(jìn)行合理分配、統(tǒng)一調(diào)節(jié)、績效評估等，以便更好地促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)職能管理的提升與完善，也是醫(yī)院內(nèi)部管理控制的一種重要方法，直接影響著醫(yī)院的核心競爭力和發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。加強(qiáng)全面預(yù)算管理，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)收支工作，是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院優(yōu)化管理，降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益的重要環(huán)節(jié)。

由于受到歷史發(fā)展因素的影響，我國公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益在政府職能保護(hù)下，醫(yī)院的競爭實(shí)力較弱，在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展洪流的沖擊下，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革迫在眉睫。近些年，隨著新醫(yī)改的逐漸深入，醫(yī)院也開始重視全面預(yù)算管理的實(shí)施與改革，進(jìn)一步明確細(xì)化公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，將經(jīng)營目標(biāo)分解到醫(yī)院的各個(gè)科室、部門。全面預(yù)算管理能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，極大地避免了資源閑置與浪費(fèi)，提高了人力、物力、財(cái)力資源的使用效率；全面預(yù)算管理覆蓋了預(yù)算評估、執(zhí)行監(jiān)督、量化考核、評估獎(jiǎng)懲等方方面面，權(quán)責(zé)清晰，大大提高了公立醫(yī)院的管理水平和效率，科室、部門間的協(xié)調(diào)配合愈加主動(dòng)緊密。

二、當(dāng)前我國公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀及問題

1.發(fā)展現(xiàn)狀

2009年1月，國務(wù)院正式通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的意見》和《2009―2011年深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革實(shí)施方案》，這兩套方案的落地標(biāo)志著我國新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的正式開始，全面預(yù)算管理也被提上議程，受到重視。2010年12月，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，該制度于2012年開始執(zhí)行。財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、國家醫(yī)藥管理局明確指出，截止到2016年年底，我國所有公立醫(yī)院要建立并認(rèn)真落實(shí)全面預(yù)算管理制度。

距新的財(cái)務(wù)制度實(shí)施至今，公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理已經(jīng)有五年的時(shí)間，從執(zhí)行效果來看，有成績也有問題，以廣東省為例，三甲公立醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了全面預(yù)算管理；縣市級公立醫(yī)院也在逐步落實(shí)試點(diǎn)醫(yī)院改革，實(shí)行財(cái)務(wù)報(bào)告制和注冊會(huì)計(jì)師審批制度；主動(dòng)向社會(huì)公開財(cái)務(wù)信息，接受監(jiān)督；2019年起，三甲公立醫(yī)院要實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度，協(xié)調(diào)監(jiān)督全面預(yù)算管理工作的開展。

2.突出問題

雖然公立醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理過程中取得了一定的成績，但是仍然存在著很多需要解決的突出問題。全面預(yù)算管理的理念過于片面、狹隘，過多關(guān)注于與醫(yī)院經(jīng)營業(yè)績相關(guān)的財(cái)務(wù)指標(biāo)，忽視了醫(yī)院中長期的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃；二是預(yù)算管理的方法簡單、陳舊，預(yù)算管理中涉及的內(nèi)容也不夠全面，難以滿足當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的要求；醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行監(jiān)督不到位，后期考核、激勵(lì)機(jī)制不健全；三是信息化應(yīng)用程度不高，限制了全面預(yù)算管理系統(tǒng)的發(fā)展完善。

三、管理會(huì)計(jì)在全面預(yù)算管理中的應(yīng)用探討

管理會(huì)計(jì)與預(yù)算管理有機(jī)結(jié)合起來， 通過與醫(yī)院的成本――收益進(jìn)行全面細(xì)化的分析，優(yōu)化分配資金，從根本上避免了資金的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的節(jié)約成本，提高效益。在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式的保護(hù)下，我國公立醫(yī)院的市場化程度普遍不高，競爭力較差，面對日益復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢，公立醫(yī)院需要改變原有的經(jīng)營模式跟上市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。而新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一次涅槃的契機(jī)，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變觀念，全面貫徹落實(shí)預(yù)算管理，努力推進(jìn)管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用，一方面可以降低醫(yī)院經(jīng)營成本和風(fēng)險(xiǎn)，合理優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提高醫(yī)院管理效率；另一方面，管理會(huì)計(jì)的實(shí)施可以給醫(yī)院的管理決策提供高效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)信息。

1.收支預(yù)算編制

醫(yī)院的預(yù)算是未來目標(biāo)上所達(dá)成的共識編制，是醫(yī)院員工行動(dòng)的路線圖，所以必須在醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，在醫(yī)療政策的規(guī)定下進(jìn)行。

（1）醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預(yù)算。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預(yù)算指的是公立醫(yī)院各個(gè)科室的醫(yī)療活動(dòng)的收入預(yù)算，收入的來源一般是醫(yī)院臨床服務(wù)和診療技術(shù)，因此，醫(yī)療收入預(yù)算編制的主體就是醫(yī)院臨床服務(wù)類科室和診斷技術(shù)類科室。由于個(gè)人病情、檢查項(xiàng)目、診斷花費(fèi)等方面都存在著很大的差異性，因此，收入預(yù)算難以以收費(fèi)項(xiàng)目或者是病情種類為信息采集依據(jù)。一般情況下，每個(gè)科室的業(yè)務(wù)總量，收費(fèi)水平逐年變化不大，所以采用每業(yè)務(wù)量收費(fèi)水平與業(yè)務(wù)量之積對科室收入進(jìn)行預(yù)算最為嚴(yán)謹(jǐn)，科學(xué)。醫(yī)院的業(yè)務(wù)量可以分為出院人次及門診量，發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)來進(jìn)行掛鉤預(yù)測，考慮醫(yī)院的發(fā)展階段、相關(guān)的醫(yī)保政策、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院日等指標(biāo)，可以選擇移動(dòng)平均、時(shí)間序列回歸分析等合理的預(yù)測方法進(jìn)行。通過醫(yī)院的出院人次及門診量的預(yù)測、每業(yè)務(wù)量的收費(fèi)水平，可以推測出住院收入及門診收入，從而得到醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入。根據(jù)往年藥品收入的占比及醫(yī)院新一年的藥品比例控制目標(biāo)，從而將醫(yī)療收入分解為醫(yī)療收入及藥品收入。

（2）政府財(cái)政補(bǔ)貼收入預(yù)算。政府財(cái)政補(bǔ)貼收入，指的是財(cái)政部門給醫(yī)院下?lián)艿呢?cái)政性資金補(bǔ)助，包含基本補(bǔ)助和項(xiàng)目補(bǔ)助?；狙a(bǔ)助包括了退休人員的工資等常規(guī)性的補(bǔ)助；項(xiàng)目補(bǔ)助主要用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，重點(diǎn)科研項(xiàng)目攻關(guān)和公共醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助等。相關(guān)的數(shù)據(jù)應(yīng)該從醫(yī)院相關(guān)的業(yè)務(wù)部門獲取。

（3）支出預(yù)算編制。公立醫(yī)院的支出預(yù)算要遵循既要保障醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)營活動(dòng)的正常需要，又要合理分配資源，避免浪費(fèi)的原則，根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算科學(xué)制定支出預(yù)算編制。主要包含：人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算和上一年度職工平均工資水平，同時(shí)結(jié)合國家規(guī)定的醫(yī)療人員工作調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編制預(yù)算。成本類，試劑、耗材、藥品等根據(jù)醫(yī)院上一年度的成本率，利用收入預(yù)測數(shù)據(jù)及醫(yī)院的成本控制目標(biāo)來進(jìn)行預(yù)算。如藥品費(fèi)，一般會(huì)隨醫(yī)院的業(yè)務(wù)量的增長而增長，但是應(yīng)該考慮醫(yī)院的成本管控目標(biāo)，同時(shí)考慮相關(guān)的政策來進(jìn)行確定。醫(yī)院其他費(fèi)用，如辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、維修費(fèi)等。一般的辦公費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)可以根據(jù)定人定額的原則來編制預(yù)算，根據(jù)部門的人數(shù)來進(jìn)行預(yù)算。而對于印刷費(fèi)、維修費(fèi)、水電費(fèi)等剛性支出，可以參考上年度執(zhí)行情況及預(yù)算年度計(jì)劃進(jìn)行編制。三公經(jīng)費(fèi)的預(yù)算根據(jù)上級部門的要求，一般來說是必須比上年略有縮減。大型醫(yī)療設(shè)備及固定資產(chǎn)的修葺、折舊費(fèi)根據(jù)上年度實(shí)際支出和年度預(yù)算計(jì)劃表進(jìn)行合理的預(yù)算編制。

2.醫(yī)院總預(yù)算編制

在各科室、部門上報(bào)完收入、支出的預(yù)算之后，醫(yī)院預(yù)算管理特定部門會(huì)對提交上來的收支預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，審批，進(jìn)而形成初步的醫(yī)院收入支出的預(yù)算統(tǒng)計(jì)總表。結(jié)合醫(yī)院下一年的預(yù)算目標(biāo)，審核收入支出的預(yù)算統(tǒng)計(jì)表中的各項(xiàng)預(yù)算內(nèi)容是否符合要求，對于不符合要求的預(yù)算項(xiàng)目發(fā)回科室重新討論，修正后二次上報(bào)。

醫(yī)院預(yù)算管理特定部門會(huì)根據(jù)修正后的收入、支出預(yù)算再次進(jìn)行審查、核實(shí)、匯總，重點(diǎn)審核醫(yī)院收支總量和結(jié)構(gòu)，基本建設(shè)支出、科研項(xiàng)目支出等，嚴(yán)格控制額外的不合理支出，制定出最終的醫(yī)院收入預(yù)算總表和支出預(yù)算總表，經(jīng)總會(huì)計(jì)師審核簽字后，并將預(yù)算指標(biāo)下發(fā)到醫(yī)院各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

3.建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行監(jiān)督體系

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理成效的好壞關(guān)鍵在于執(zhí)行，因此執(zhí)行力度和監(jiān)督過程是醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中的重要環(huán)節(jié)，而目前情況是大多數(shù)公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行和監(jiān)督方面都是十分薄弱的。預(yù)算執(zhí)行力度弱、監(jiān)督主體職責(zé)不明確、監(jiān)督依據(jù)抽象模糊、執(zhí)行結(jié)果反饋不及時(shí)等問題都是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中亟待解決的問題，因此，建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行監(jiān)督體系至關(guān)重要。

首先，醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行需要有嚴(yán)格的制度，提供預(yù)算執(zhí)行的內(nèi)容和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行過程中注意各科室之間的協(xié)調(diào)配合，逐級控制和全面控制相結(jié)合，促進(jìn)全面預(yù)算管理效果的提升。

其次，加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理的信息化應(yīng)用。借助相應(yīng)的信息化管理工具，建立起強(qiáng)大而完善的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)院管理者可以在線實(shí)時(shí)查看預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整預(yù)算方案，便于提高下次預(yù)算編制的精準(zhǔn)度。

4.完善預(yù)算考核制度

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院雖然建立起了較為完善的科室績效考核機(jī)制，但是很多醫(yī)院還沒有預(yù)算管理考核機(jī)制，沒有把預(yù)算執(zhí)行與科室績效評估緊密結(jié)合起來。新醫(yī)改中明確指出，醫(yī)院要重視預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的反饋和考評，要逐步建立起預(yù)算執(zhí)行與職工年終考評，職工工資收入，職稱評定掛鉤機(jī)制。因此，完善預(yù)算考核制度，是醫(yī)院深入落實(shí)全面預(yù)算管理的重要保證。醫(yī)院要切實(shí)制定出行之有效的預(yù)算管理績效考核條例和獎(jiǎng)懲措施，讓每一位職工都參與到醫(yī)院的全面預(yù)算管理中來，既能對預(yù)算管理工作形成一種外部監(jiān)督力量，保證預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，又能激發(fā)出員工的主體意識，全身心地投入到醫(yī)院的建設(shè)與管理中來。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)模的不斷擴(kuò)大，資金數(shù)量和來源渠道日趨多元化、復(fù)雜化，管理會(huì)計(jì)在這樣的環(huán)境背景下，更彰顯出了其實(shí)際價(jià)值，其應(yīng)用能夠?qū)Y金成本、回收效益展開全面分析，優(yōu)化資金分配，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。目前我國公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作還在探索階段，各級醫(yī)院都在積極探尋適合自身發(fā)展需要的預(yù)算管理模式。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）