醫(yī)療保險中的道德風險防范

王瑩

一、醫(yī)療保險與道德風險的概念

（一）社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是為了保障公民人身健康的一種福利性社會保障制度和措施，其中涉及到的有年老、患病、傷殘、失業(yè)以及生育等基本生活需求。由于各國國情以及經(jīng)濟發(fā)展的不同，所開展的社會醫(yī)療保險不盡相同。在我國社會保險主要包含養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險五大社會保險險種。各地區(qū)根據(jù)區(qū)域行政規(guī)劃的政策不同，對不同單位有不同的保險辦理要求，一般來說，醫(yī)療保險是在自愿的情況下又特定的組織以及機構進行辦理。一旦參保人員因病或者受傷等需要醫(yī)療服務時，醫(yī)療保險便可以體現(xiàn)其價值，做到服務于大眾。醫(yī)療保險既可以指政府組織舉辦的社會醫(yī)療保險，也可以指由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。

（二）醫(yī)療保險中的道德風險

醫(yī)療保險當中的道德風險則是指人為的因素對醫(yī)療活動的影響。在社會醫(yī)療保險領域，主要存在著兩種道德風險，其中一種是醫(yī)生的道德風險，另一種是患者的道德風險。患者的道德風險是指患者一人的醫(yī)療保險被多人使用的情況，或者是患者為了獲取保費，小病大養(yǎng)甚至是無病亂投醫(yī)的現(xiàn)象，醫(yī)療患者的這種行為主要還是需要醫(yī)生的準確診治病情來避免，雖然這種行為不能造成任何人員的傷害，但是也是套取醫(yī)保的一種道德?lián)p害行為，需要各地進行正確醫(yī)保報銷的宣傳，對人們進行普法教育。

（三）醫(yī)方道德風險的表現(xiàn)及危害

醫(yī)方道德風險的表現(xiàn)有多方面，其中最為普遍的是醫(yī)生胡亂開處方、濫用檢查單。不論病情的大小都讓患者進行各方面的檢查，也會因此開一些不符合用藥標準的處方藥品，這很有可能會造成患者的病情加重。另一方面是有些醫(yī)院擅自提高收費標準，破壞社會公平和社會風氣，由于費用過高，很多患者在患病初期并不能得到有效的救治，醫(yī)院在這一過程中也會謀取自身的利益，忽視患者的真正需求。最后是患者對健康的追求導致醫(yī)療服務需求彈性很小甚至為零。醫(yī)方的道德風險很有可能造成患者的人身傷害甚至死亡，同時也會涉及運用不正當手段獲取醫(yī)療保險費用增加醫(yī)院的收入。

二、醫(yī)方道德風險的防范措施

（一）加強對醫(yī)療保險服務機構的管理和監(jiān)督

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的內涵已更加明確，政府保基本的責任顯著加強，醫(yī)療服務的公平性和可及性明顯提高，廣大群眾切實得到了改革帶來的實惠。在加強醫(yī)療保險服務的同時要做好監(jiān)督和管理；首先是通過政府部門的強制性管理，對藥品進行統(tǒng)一定價和規(guī)范藥品的適用范圍，并且規(guī)定醫(yī)院按照統(tǒng)一的采購、配送方式進行醫(yī)療保險用藥的采購。其次是要加強醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理，對于醫(yī)生的醫(yī)療過程進行監(jiān)督，同時對醫(yī)生開具的處方進行審查，一旦有違規(guī)行為就要根據(jù)情況的嚴重性對醫(yī)院以及醫(yī)生進行相關的處罰。最后是要與醫(yī)療結構簽署服務協(xié)議和約定定點的醫(yī)療機構進行醫(yī)療保險范圍的治療。對于醫(yī)院的一些過硬服務質量要續(xù)簽服務協(xié)議，醫(yī)院也會享受正常的結算和監(jiān)督管理的優(yōu)惠政策。建立醫(yī)療機構的定點準入條件。做到本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療保障，人民群眾健康水平進一步提高在相關醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革整體推進的基礎上從制度上規(guī)避道德風險。

（二）社會保險機構自己辦醫(yī)院

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，很多私人醫(yī)院和政府機構的醫(yī)院層出不窮，現(xiàn)有的醫(yī)療資源多不勝數(shù)，醫(yī)療保險機構一直都是通過與這些醫(yī)院進行合作，但是很多醫(yī)療機構的收費較高，參保人員雖然能夠得到醫(yī)療保障，但是自己承擔的部分也過高，很多參保人員得不到更好的醫(yī)治。因此社會保險機構建立屬于自己的醫(yī)院，能夠建立起一個綜合醫(yī)療保險保障的醫(yī)院，為社會保險參保人員建立起更加全面的醫(yī)療，這就需要政府與社會保險機構的共同作用，建立起一套符合社會保險機制的保險醫(yī)療體系，是醫(yī)療保險機構能夠對醫(yī)療過程有更加直接的監(jiān)督和管理。

（三）加強疾病預防

防范大于救治，在人們日常生活中，多注重對身體的保養(yǎng)，能夠很大程度上減少就醫(yī)幾率，不但需要人們自覺進行養(yǎng)生，還需要社會保險機構組織和宣傳疾病預防，鼓勵廣大人民參與到社會集體活動當中，增強體質，預防和減少疾病的發(fā)生。并且還要定期組織舉辦健康衛(wèi)生知識講座，提升人們的健康意識，建立完善的居民健康檔案，積極探索加強疾病預防的各種途徑和方法。

三、結語

健康的體魄是人們正常生活的基本保障，通過建立全新的醫(yī)療保險體系以及醫(yī)院的逐步改善，為廣大群眾謀取最高的醫(yī)療保障，有效的解決醫(yī)療保險領域的問題，推進醫(yī)療保險事業(yè)的全面可持續(xù)發(fā)展。（作者單位為遼寧鞍山海城人力資源和社會保障局）