侯政瑤

【摘 要】 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤[1]，生育期婦女發(fā)病率高達51.20%～60.0%。宮頸肌瘤（The cervical myoma）是子宮肌瘤的特殊類型，發(fā)生率約占子宮肌瘤的2.2%～8.0%。宮頸肌瘤生長部位低，或長入腹膜下或闊韌帶內(nèi)，緊靠周圍血管、輸尿管及其他盆腔臟器，血供豐富，使周圍臟器移位，擾亂正常解剖，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。筆者收集1例發(fā)生中年女性宮頸前壁的巨大子宮肌瘤，由于肌瘤位置臨近輸尿管，術(shù)中輸尿管離斷，行輸尿管吻合術(shù)，現(xiàn)報告如下。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤；婦科查體；盆腔底部；超聲診斷

1 臨床資料

患者，女，39歲，主訴為：“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年，腹脹半年”，門診以“盆腔腫物，性質(zhì)待診”收入院入院，既往子宮肌瘤病史，（具體不詳），1年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，約為既往經(jīng)量2倍，半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，可自捫及腹部包塊，伴輕度排尿困難、尿不盡及排便困難，無陰道流血及排液。婦科查體示：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸無法暴露及觸及，盆腔捫及巨大實性包塊，上緣至劍突下，下緣至盆腔底部，突向陰道，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。婦科超聲示：因團塊遮擋，子宮及雙側(cè)卵巢未探及。盆、腹腔內(nèi)見巨大的不均質(zhì)混雜回聲團，其上緣達劍突下，雙側(cè)緣幾乎達腋后線，團塊以實性低回聲為主，形態(tài)欠欠規(guī)則，邊界欠清，CDFI：其內(nèi)可見較豐富血流信號，超聲診斷：盆腹腔巨大包塊，來源待診。

盆腔CT提示：盆腹腔內(nèi)見巨大實性腫塊影，病變占據(jù)整個腹腔，大小約為266mm×180mm×284mm，CT診斷為：盆腹腔巨大實性占位性病變，子宮來源可能性大，巨大子宮肌瘤可能性大，不除外惡變。

輔助檢查：血常規(guī)示：Hb：71g/l；女性生殖腫瘤標(biāo)志物：CA125、CA199、CEA、AFP、HE4大致正常。與家屬充分溝通及交流后，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮多發(fā)肌瘤，大者位于宮頸部位，直徑約30cm，左側(cè)盆壁腹膜與腫瘤粘連緊密，右側(cè)盆壁及子宮前后壁未見明顯粘連，雙側(cè)附件形態(tài)大致正常。根據(jù)術(shù)中情況，行全子宮切除術(shù)，術(shù)中處理子宮動靜脈時，由于左側(cè)輸尿管被包饒于左側(cè)迂曲擴張血管及宮頸肌瘤中，游離并切斷，切除子宮后，急請泌尿外科上臺，行輸尿管縫合吻合，置入雙J管。術(shù)中冰凍示：子宮良性腫瘤，術(shù)后病理示：子宮平滑肌瘤，增殖期狀態(tài)子宮內(nèi)膜，免疫組化結(jié)果：SMA（+），Caldesmon（+），CD10（-），Calrentmm（-），Ki-67（+）<1%，術(shù)后診斷為：宮頸肌瘤。

2 討論

宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，按其生長部位可以分為四種類型：前壁、后壁、側(cè)壁及懸垂型（黏膜下宮頸肌瘤）[3]，亦可多方向生長。主要病因尚未明確，目前認(rèn)為與子宮肌瘤的病因大致類似，因好發(fā)于生育年齡，青春期少見，絕經(jīng)后萎縮或消退，提示其發(fā)病可能與女性雌激素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素之一[4]；臨床表現(xiàn)可分為子宮出血、腹部包塊及壓迫癥狀、疼痛、白帶增多、不孕及流產(chǎn)、貧血[5]。宮頸肌瘤由于缺少自覺癥狀， 發(fā)病時肌瘤直徑較大， 嵌頓在盆腔內(nèi)， 或巨大宮頸黏膜下肌瘤嵌頓在陰道內(nèi)， 擾亂正常解剖，給診治帶來困難， 甚至誤治。

本例診斷分析：1）患者，女，39歲，生育期女性，既往有子宮肌瘤病史，自捫及下腹巨大包塊，自覺月經(jīng)增多，尿頻、尿急及排便困難，無陰道異常排液及流血。2）婦科檢查：外陰發(fā)育正常； 陰道通暢，宮頸無法暴露及無法觸及，盆腔捫及巨大實性包塊，上緣至劍突下，下緣至盆腔底部，突向陰道，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。3）超聲示：因團塊遮擋，子宮及雙側(cè)卵巢未探及。盆、腹腔內(nèi)見巨大的不均質(zhì)混雜回聲團，其上緣達劍突下，雙側(cè)緣幾乎達腋后線，團塊以實性低回聲為主，形態(tài)欠欠規(guī)則，邊界欠清，CDFI：其內(nèi)可見較豐富血流信號，超聲診斷：盆腹腔巨大包塊，來源待診。4）CT示：盆腹腔內(nèi)見巨大實性腫塊影，病變占據(jù)整個腹腔，大小約為266mm×180mm×284mm，邊界較清，其內(nèi)密度不均，可見片狀低密度灶，增強掃描可見多發(fā)線狀供血血管影，盆腔腸管受壓向上推移，子宮受壓向前、向上推移，子宮上下徑較長，病變與子宮分界不清；雙側(cè)附件顯示不清，直腸壁不厚，雙側(cè)髂血管走形區(qū)未見明顯腫大的淋巴結(jié)，診斷：盆腹腔巨大實性占位性病變，子宮來源可能性大，巨大子宮肌瘤并變性？不除外惡變。5）血常規(guī)示：Hb：71g/L，女性生殖腫瘤標(biāo)志物：CA125、CA199、CEA、AFP、HE4大致正常。初步診斷為：盆腔腫物，中度貧血。鑒別診斷：1）妊娠子宮：患者無停經(jīng)史，陰道超聲顯示子宮正常大小，可排除。2）宮頸惡性腫瘤：術(shù)前行液基細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果示：正常，患者無異常陰道流血流液。3）腹膜后腫物：CT示直腸厚度正常，腫物來源于子宮。

宮頸肌瘤的治療通常以手術(shù)治療為主，可根據(jù)肌瘤的大小及位置行腹腔鏡、開腹、經(jīng)陰切除子宮或肌瘤[6]。此患者腫物較大且診斷尚不明確，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見較大者肌瘤主要位于宮頸，與膀胱、輸尿管聯(lián)系緊密，無法行單純子宮肌瘤切除術(shù)，行全子宮切除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸尿管被包饒于左側(cè)迂曲擴張血管及宮頸肌瘤中，游離并切斷，切除子宮后，急請泌尿外科上臺，行輸尿管縫合吻合，置入雙J管。術(shù)后尿管通暢，總住院天數(shù)14天，術(shù)后隨訪無明顯異常。

3 總結(jié)

目前宮頸肌瘤發(fā)病率日漸增加，早期臨床表現(xiàn)又缺乏特異性，其診斷有賴于結(jié)合病史特征、影像學(xué)檢查、婦科檢查。手術(shù)治療是主要的治療模式，因肌瘤與膀胱、直腸、輸尿管聯(lián)系密切，術(shù)前應(yīng)充分評估肌瘤的位置與大小，與家屬充分溝通交流，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)充分暴露臨近器官，下推膀胱，游離輸尿管走向，如有輸尿管離斷，應(yīng)及時進行輸尿管吻合[7]。通過此病例，我們對巨大宮頸肌瘤有了更深的理解，以便于更好的解決患者的臨床問題。

參考文獻

[1] 鐵煒煒，葛芬芬.宮頸肌瘤不同治療方法臨床療效比較分析 [J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2017，（02）：234-235，248.

[2] 佟玲玲，敖禹，盛敏佳，等.腹腔鏡輔助下巨大闊韌帶肌瘤核出1例[J].中國實驗診斷學(xué)，2017，（11）：2014-2015.

[3] 易曉芳.宮頸肌瘤診斷與治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，（06）：89-90.

[4] 陳文瓊，邵元平.巨大宮頸肌瘤1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，（08）：102.

[5] 孔憲超.子宮頸良性腫瘤的診斷及鑒別診斷[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2004，（07）：8-9.

[6] 陶萍.宮頸肌瘤的臨床術(shù)式探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，（04）：488-490.

[7] 張玲.宮頸巨大肌瘤術(shù)中輸尿管損傷23例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，（08）：631-632.