張玉驕

在醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，信息技術(shù)的有效應(yīng)用，是提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平的重要途徑。推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化建設(shè)，使其順應(yīng)現(xiàn)代化的方向發(fā)展，不僅能夠在一定程度上提高醫(yī)保管理工作的質(zhì)量與效率，還能進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的整體提高，對(duì)緩解日趨激烈的醫(yī)患矛盾、維護(hù)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。

一、信息化對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的意義

（一）加快醫(yī)院發(fā)展

現(xiàn)階段，我們已經(jīng)全面進(jìn)入了信息時(shí)代，在這一時(shí)代背景之下，各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r，都與其信息化水平有著極大的關(guān)聯(lián)。而在醫(yī)療管理領(lǐng)域，醫(yī)院的信息化水平，也逐漸成為了相關(guān)醫(yī)療水平評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)之一，相應(yīng)的，醫(yī)院方面對(duì)于內(nèi)部醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也給予了一定重視，以期推動(dòng)醫(yī)院整體的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。目前，我國(guó)大多數(shù)城市都開(kāi)展并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院異地結(jié)算業(yè)務(wù)，充分利用了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，不僅簡(jiǎn)化了醫(yī)保結(jié)算的流程，也為患者結(jié)算提供了更多便利，顯著提高的服務(wù)品質(zhì)。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的影響下，醫(yī)保種類、支付方式等都發(fā)生了一定變化，這種變化，要求醫(yī)院的醫(yī)保管理向現(xiàn)代化的方向推進(jìn)，而信息化的有效應(yīng)用，正是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)代化、加快醫(yī)院發(fā)展的重要手段。

（二）提高醫(yī)保管理水平

信息化技術(shù)當(dāng)中包含多種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，能夠簡(jiǎn)化醫(yī)院醫(yī)保管理的整體流程，并統(tǒng)一支付方式，結(jié)合精細(xì)化管理辦法，能夠讓醫(yī)保管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)都在控制范圍內(nèi)，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行及管理中存在的多種問(wèn)題，有效制定針對(duì)性的解決措施，由此保證工作質(zhì)量、提升服務(wù)效率，從整體上提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。除此之外，醫(yī)保管理當(dāng)中的醫(yī)療費(fèi)用控制，是緩解醫(yī)患矛盾的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付、不同病種分類支付，能夠最大程度控制患者的醫(yī)療費(fèi)用，從患者角度出發(fā)，切實(shí)解決患者看病難、看病貴等問(wèn)題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的實(shí)踐及效果

（一）利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提升檔案數(shù)據(jù)的實(shí)效性

信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，主要目標(biāo)就是提高醫(yī)保管理的效率與質(zhì)量，進(jìn)而提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)品質(zhì)，這也是醫(yī)療體制改革下的必然發(fā)展趨勢(shì)。在新的發(fā)展形勢(shì)下，若要緩解醫(yī)患矛盾，就需要為患者提供更加人性化的醫(yī)療服務(wù)，而利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提升患者醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)的利用率與實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的高效管理，能夠進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量的提升。現(xiàn)代信息技術(shù)的有效應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)海量數(shù)據(jù)的高效與精準(zhǔn)處理，經(jīng)過(guò)一系列的數(shù)據(jù)處理，獲得相關(guān)患者的就診與醫(yī)保支付規(guī)律等，以此為基礎(chǔ)，再次為該患者提供醫(yī)療以及醫(yī)保服務(wù)時(shí)，能夠更加迅速的制定出可靠、有效的服務(wù)方案與建議。

（二）實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，提升醫(yī)保管理效率與質(zhì)量

傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理模式下，由醫(yī)院負(fù)責(zé)控制整個(gè)流程，而患者自身對(duì)醫(yī)療情況并不了解，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用也無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的調(diào)查，這導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院的醫(yī)保管理當(dāng)中，存在較為嚴(yán)重的違法或違規(guī)操作現(xiàn)象，嚴(yán)重抑制了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。針對(duì)這種管理上的不足，可通過(guò)信息化手段加以改進(jìn)，主要思路就是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)患者病例、繳費(fèi)與報(bào)銷狀況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，約束醫(yī)院方面的醫(yī)療行為；同時(shí)，還可同步監(jiān)控患者的就醫(yī)過(guò)程，包括診斷與用藥等，由此明確患者的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)去向。

例如，某醫(yī)院在以往的醫(yī)保管理模式之下，切實(shí)存在醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予了高度重視，并進(jìn)一步提出了應(yīng)用信息化技術(shù)的解決方案，希望通過(guò)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保管理當(dāng)中的收費(fèi)行為。具體做法如下：首先，對(duì)于常見(jiàn)病的就診設(shè)置了臨床路徑；利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建的信息化系統(tǒng)當(dāng)中，對(duì)于一些常見(jiàn)疾病直接規(guī)劃簡(jiǎn)單的臨床路徑，其中約束了常見(jiàn)疾病對(duì)應(yīng)檢查、治療、藥物等內(nèi)容的基本配置，避免醫(yī)生在診療過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不合理升高的現(xiàn)象。其次，該醫(yī)院還進(jìn)一步對(duì)門診與住院費(fèi)用的產(chǎn)生進(jìn)行了實(shí)時(shí)查詢與監(jiān)控；不僅醫(yī)生工作站會(huì)給出適當(dāng)?shù)奶嵝?，醫(yī)保辦公室也會(huì)通過(guò)信息系統(tǒng)，對(duì)門診與住院費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。這種實(shí)時(shí)監(jiān)控的原理，就是為不同的病種設(shè)置相應(yīng)的提示閾值，當(dāng)門診處方費(fèi)用或住院費(fèi)用超過(guò)該病種的對(duì)應(yīng)閾值之后，信息系統(tǒng)會(huì)直接通知醫(yī)保辦公室，再由辦公室人員與主治醫(yī)生或其所在科室進(jìn)行聯(lián)系，通過(guò)了解后，進(jìn)一步判斷費(fèi)用產(chǎn)生的合理性，避免醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（三）完善醫(yī)保管理程序，提升管理精細(xì)化程度

在藥品管理部分，醫(yī)院方面可進(jìn)行區(qū)分管理，對(duì)于醫(yī)保貴重藥品的用藥管理，要制定并完善其使用審批管理程序，盡量實(shí)現(xiàn)對(duì)全院貴重藥品的管理，避免在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)浪費(fèi)現(xiàn)象。依據(jù)這一管理控制思路，結(jié)合信息化技術(shù)，主治醫(yī)生可以通過(guò)在線申報(bào)的方式，申請(qǐng)使用貴重藥品，只有審批通過(guò)之后，才能開(kāi)出藥品。而相關(guān)醫(yī)保常用口服用藥的管理，若是住院患者，可執(zhí)行全院擺藥的管理辦法；若是出院患者，則要限制患者的帶藥量，在信息系統(tǒng)的監(jiān)控下，一旦出現(xiàn)開(kāi)藥量超出醫(yī)保政策要求的出院帶藥量的現(xiàn)象時(shí)，系統(tǒng)會(huì)直接提示醫(yī)生，讓其重新按政策開(kāi)藥，有效避免超量帶藥的不良現(xiàn)象。

除此之外，還要利用信息化技術(shù)，進(jìn)一步建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機(jī)制，并以此為基礎(chǔ)，推動(dòng)醫(yī)保分科指標(biāo)管理計(jì)劃的執(zhí)行與實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)，每月定期向臨床科室反饋醫(yī)保住院的結(jié)算信息，信息內(nèi)容包括住院及出院日期、耗材比例、藥品比例、醫(yī)保超支比例、患者的全口徑個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等。以這些信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)醫(yī)保分科指標(biāo)完成狀況，進(jìn)一步判斷相關(guān)指標(biāo)的完成狀況，由此能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)科室醫(yī)保月結(jié)算的指標(biāo)管理與年度平衡。

以某三甲級(jí)醫(yī)院為例，該醫(yī)院將信息化應(yīng)用與醫(yī)保管理當(dāng)中，結(jié)合醫(yī)保分科指標(biāo)，希望能夠有效控制醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，并進(jìn)一步控制醫(yī)保超支現(xiàn)象，最大程度減輕參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)。通過(guò)相關(guān)管理程序的有效完善，以及信息化管理手段的有效應(yīng)用，該醫(yī)院基本醫(yī)保近5年的人均費(fèi)用，分別是12393元、13580元、13881元、14367元、14500元，人均費(fèi)用雖整體上呈現(xiàn)為逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但增長(zhǎng)率卻逐年下降，從最初的23%降至0.9%，管理效果十分顯著。

（四）優(yōu)化醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，提升質(zhì)量控制水平

在原有醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富信息化醫(yī)保管理的管理內(nèi)容，擴(kuò)大管理范圍，從而提升醫(yī)院醫(yī)保管理部分的質(zhì)量控制控制水平?？稍谠械尼t(yī)保管理信息系統(tǒng)當(dāng)中，增設(shè)醫(yī)?；颊叱鲈簩徍斯芾碥浖?、醫(yī)保報(bào)表查詢統(tǒng)計(jì)模塊、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)模塊等，確保醫(yī)保信息監(jiān)控的全面性，以及醫(yī)保管理的有效性。

例如，某醫(yī)院在醫(yī)保管理當(dāng)中，要求醫(yī)保出院患者的病歷必須上傳電子版。病歷作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用的重要依據(jù)，其書寫必須正確、全面、合理、完整，而電子病歷在上傳之后，可直接經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)的調(diào)閱查詢，并統(tǒng)計(jì)得出各個(gè)科室病歷的合格率，將其納入到質(zhì)控體系當(dāng)中，為后續(xù)的質(zhì)量控制工作提供可靠參考。此外，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析功能的作用下，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理各類指標(biāo)的及時(shí)查詢與統(tǒng)計(jì)分析，以此為依據(jù)構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)控體系，能夠確保相關(guān)政策與規(guī)定的針對(duì)性與可行性。

綜上所述，分析信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用及效果，有利于獲得醫(yī)保管理信息化的創(chuàng)新思路。通過(guò)相關(guān)分析，采用信息化技術(shù)與信息化管理手段，從醫(yī)療行為控制、醫(yī)療費(fèi)用控制等多個(gè)角度入手，能夠有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理的效率，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療整體的服務(wù)水平提升，能夠起到重要的推動(dòng)作用。