徐超，沈昀

重慶三峽中心醫(yī)院麻醉科，重慶4041000

全麻手術(shù)是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時抑制時進(jìn)行的手術(shù)，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛[1]。在全麻手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是必要操作。氣管插管對手術(shù)患者具有較強的刺激性，對患者的中樞系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)會產(chǎn)生一定的影響，是公認(rèn)的高風(fēng)險階段，一旦發(fā)生意外會對病情造成不可逆的影響[2]。因此在麻醉期間需要時刻注意患者的血流動力學(xué)的變化，加強臨床麻醉的安全性。丙泊酚和依托咪酯是臨床中應(yīng)用較廣的麻醉藥物[3-4]。本研究探討丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在卵巢癌全麻手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)效果及對患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月重慶三峽中心醫(yī)院實施全麻手術(shù)治療的300例卵巢癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在重慶三峽中心醫(yī)院實施全麻手術(shù)治療的卵巢癌患者，卵巢癌均經(jīng)過病理學(xué)檢查證實；②術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③術(shù)前心肺功能檢測正常；④患者病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺、肝腎功能疾病；②伴有高血壓、冠心病、腦血管病史；③伴有消化道潰瘍及出血的患者；④血小板減少或凝血功能異常的患者；⑤其他手術(shù)及麻醉禁忌證。其中丙泊酚麻醉誘導(dǎo)100例（丙泊酚組），依托咪酯麻醉誘導(dǎo)100例（依托咪酯組），丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)100例（聯(lián)合組）。丙泊酚組100例，年齡33～72歲，平均（56.4±13.2）歲，平均身高（167.2±5.9）cm，平均體重（68.9±7.5）kg；依托咪酯組100例，年齡31～68歲，平均（54.1±15.0）歲，平均身高（166.9±5.0）cm，平均體重（67.4±8.2）kg；聯(lián)合組100例，年齡35～74歲，平均（57.0±12.8）歲，平均身高（168.4±6.9）cm，平均體重（67.2±8.2）kg。3組患者的年齡、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，入手術(shù)室后，使用Philips MP60 Anesthesia監(jiān)護(hù)儀行心電圖（electrocardiogram，ECG）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）監(jiān)測，患者帶上面罩常規(guī)吸氧；3組患者術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg；開放患者的靜脈通道，同時觀察患者的生命體征，保障患者安全?；颊吒鲄?shù)穩(wěn)定后，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（8 ml/kg·h）20～30 min，丙泊酚組患者注入丙泊酚0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管；依托咪酯組患者注入依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 ug/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管；聯(lián)合組患者在依托咪酯組患者用藥基礎(chǔ)上，肌肉松弛后，插管前靜脈注射丙泊酚0.8 mg/kg后再氣管插管，行機械通氣，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼、丙泊酚，間斷推入維庫溴銨。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

統(tǒng)計分析3組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、給藥后1 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）時刻的 SBP、DBP、HR、SpO2監(jiān)測值。

Coopers評分[3]：0分，喉鏡檢查無法插入，聲門緊閉，插管嗆咳或屏氣；1分，喉鏡檢查困難，聲門靠攏，插管輕微咳嗽；2分，喉鏡檢查尚可，聲門活動，輕微膈肌運動；3分，喉鏡檢查容易，聲門打開，插管無嗆咳或屏氣。

肌松效應(yīng)起效時間：插管劑量輸注完至T1達(dá)最大抑制時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)-計軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)多組間比較采用重復(fù)測量方差分析法，非重復(fù)測量數(shù)據(jù)多組間比較采用單因素方差分析法，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；等級計數(shù)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的比較

丙泊酚組、依托咪酯組和聯(lián)合組的SBP、DBP、HR及SpO2組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=13.098、9.550、10.024、6.681，P＜0.05），3組 SBP、DBP、HR及SpO2隨著時間的變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=21.840、16.392、18.445、15.704，P＜0.05）；SBP、DBP、HR及SpO2隨著時間變化在與組間的交互作用中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間×?xí)r間=5.571、6.109、6.475、4.986，P＜0.05）。T0時刻，丙泊酚組、依托咪酯組和聯(lián)合組的SBP、DBP、HR及SpO2測定值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時刻，丙泊酚組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值低于聯(lián)合組（P＜0.05）；T3、T4時刻，依托咪酯組的SBP、DBP、HR測定值高于聯(lián)合組（P＜0.05），而SpO2測定值低于聯(lián)合組（P＜0.05）。（表1）

2.2 3組患者插管條件的比較

丙泊酚組、依托咪酯組和聯(lián)合組的Coopers評分分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（KW=3.570，P=0.168）；組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

2.3 3組患者肌松效應(yīng)起效時間的比較

3組患者肌松效應(yīng)起效時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.705，P＜0.01）；依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時間短于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表2 3組患者的Coopers評分

表3 3組患者肌松效應(yīng)起效時間的比較（ s，x-± s）

3 討論

全麻手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)和氣管麻醉是必要操作，麻醉誘導(dǎo)適合多數(shù)的麻醉情況。由于在手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的各種刺激中，氣管插管要高于普通外科手術(shù)，因此麻醉誘導(dǎo)所需要的血藥濃度可能會大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度。誘導(dǎo)藥物的高度集中加上氣管插管的強烈刺激會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，如循環(huán)劇烈波動、心腦血管意外高發(fā)等[5-6]。因此此階段風(fēng)險較高，利用靜脈麻醉來實施麻醉誘導(dǎo)時要注意靜脈麻醉本身的一些特點。首先應(yīng)強調(diào)個體化原則，藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整，如體重、年齡、循環(huán)狀況、術(shù)前用藥等[7]。完全麻醉要實現(xiàn)4個目的，即意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射抑制[8]。為了實現(xiàn)這4個目的，一般一種麻醉藥物是不足的，需要麻醉藥物的聯(lián)合使用。這涉及三大類藥物，一是靜脈全麻藥，如異丙酚等；二是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、嗎啡等；三是骨骼肌松弛藥，如維庫溴銨、琥珀膽堿等。麻醉藥物的聯(lián)合使用可以有效預(yù)防或降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，不同程度地發(fā)揮了一定作用[9-10]。但是哪種方法更理想更安全需要進(jìn)一步的探究。

臨床上全麻誘導(dǎo)中經(jīng)常使用的鎮(zhèn)靜類藥物是丙泊酚和依托咪酯，其具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速的特點[11]。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。丙泊酚不僅可以降低外周血管阻力，抑制循環(huán)功能，同時也可以抑制氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)增強的心血管系統(tǒng)的興奮性[12]。依托咪酯起效快，對于心肌收縮力、外周壓力感受器以及外周血管無影響，因此對循環(huán)系統(tǒng)最穩(wěn)定安全。目前臨床上越來越廣泛地聯(lián)用兩種藥物。馬婷婷等[13]研究表明，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯可減少單獨使用的不良反應(yīng)，提高安全率。王振宇等[14]研究表明，依托咪酯用于老年冠心病患者非心臟手術(shù)，可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低麻醉風(fēng)險。宋雯和呂國義[15]研究顯示，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)，可以在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間。本研究目的是探索丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在全麻手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)效果及對患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。結(jié)果顯示，依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時間短于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明依托咪酯對于羅庫溴銨可以有效縮短其起效時間，不同的鎮(zhèn)靜藥物對氣管插管時機和條件有明顯的影響作用。

以往關(guān)于這兩種藥物對全麻手術(shù)麻醉效果的研究缺乏麻醉深度的影響，本研究在相同的麻醉深度下探索丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。研究結(jié)果顯示，插管后，丙泊酚組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值低于聯(lián)合組（P＜0.05），依托咪酯組的SBP、DBP、HR測定值高于聯(lián)合組（P＜0.05）。分析原因，本研究利用依托咪酯對心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的特點，在氣管插管前使用丙泊酚，起到了對血管系統(tǒng)的抑制作用，因此抑制氣管插管后造成的應(yīng)激反應(yīng)。因此可以認(rèn)為丙泊酚可以充分抑制氣管插管后造成的應(yīng)激反應(yīng)，依托咪酯可以在提供滿意鎮(zhèn)靜的前提下，不影響心血管循環(huán)，并縮短羅庫溴銨的起效時間，二者合用可以維持誘導(dǎo)過程中的血流動力學(xué)平穩(wěn)。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在全麻手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)在保證肌松效應(yīng)起效快、插管效果好的情況下，對患者血流動力學(xué)的影響更小，有利于全麻手術(shù)的順利進(jìn)行，具有良好的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

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