危小東 肖勛剛 鄒康 陳永崗

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院（湖南郴州 423000）

肱骨近端骨折約占所有骨折的5%［1］，該骨折常常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或鄰近關(guān)節(jié)，通常需要手術(shù)內(nèi)固定治療，復(fù)雜肱骨近端骨折的治療已成為研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。近來(lái)3D應(yīng)用于臨床已成為趨勢(shì)［2］，已有眾多利用3D打印技術(shù)輔助治療粉碎性骨折實(shí)例報(bào)道，其優(yōu)良的近中期療效總體上得到了驗(yàn)證，利用此技術(shù)輔助治療肱骨近端骨折，目前報(bào)道極少，現(xiàn)將我院相關(guān)治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年9月收治的患者共20例，均為單側(cè)肱骨近端粉碎性骨折，根據(jù)是否運(yùn)用3D打印技術(shù)輔助治療，分為A、B兩組：A組為3D打印技術(shù)組，共9例，男 4例，女 5例，平均（63.54±5.01）歲；B組為傳統(tǒng)手術(shù)組，共11例，男6例，女6例，平均（65.56±5.86）歲。伴有高血壓患者8例，糖尿病6例，冠心病2例，腎功能不全（代償期）1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為肱骨近端骨折者；（2）手術(shù)指征明確，患者有意愿行手術(shù)治療者；（3）隨訪(fǎng)4個(gè)月以上且病例資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴有明顯周?chē)浗M織損傷，如肩袖損傷者；（3）單純性Neer一部分骨折者；（4）合并有其他嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神疾病患者；（5）隨訪(fǎng)不足4個(gè)月，病例資料不完整者；（6）患有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 3D模型打印 術(shù)前行肱骨近端薄層CT掃描，采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)行肱骨近端三維重建解剖學(xué)模型，利用3D打印技術(shù)制作出1∶1肱骨近端模型。

1.3.2 術(shù)前處理 均在受傷1周內(nèi)行手術(shù)治療，麻醉方式均選擇全身麻醉。

1.3.3 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備 根據(jù)患者各項(xiàng)檢查及3D等比例模型，評(píng)估手術(shù)難點(diǎn)、骨折入路、骨折復(fù)位思路、內(nèi)固定方式等個(gè)體化手術(shù)方案。按照模型，預(yù)先準(zhǔn)備合適大小及長(zhǎng)度內(nèi)固定，必要時(shí)術(shù)前模擬手術(shù)入路及骨折復(fù)位步驟。術(shù)前根據(jù)模型測(cè)量所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，估計(jì)骨質(zhì)壓縮導(dǎo)致骨質(zhì)缺損的大小。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 3D打印組（A組） 采取沙灘位，按照術(shù)前模擬手術(shù)步驟，清理骨折端，牽引復(fù)位肱骨近端骨折，插入術(shù)前已預(yù)彎的肱骨近端鎖定鋼板，擰入螺釘固定?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性。C臂透視示檢查內(nèi)固定位置及螺釘長(zhǎng)度。大量雙氧水及生理鹽水沖洗傷口，清點(diǎn)紗布及器械，對(duì)數(shù)后，逐層縫合、包扎。

1.4.2 傳統(tǒng)手術(shù)組（B組） 采用與A組相同的手術(shù)入路，暴露骨折端。由于術(shù)前無(wú)等比例3D打印模型參考，沒(méi)有模擬手術(shù)過(guò)程，術(shù)中需要觀(guān)察、討論骨折復(fù)位步驟，進(jìn)行鎖定鋼板的選擇及預(yù)彎，螺釘長(zhǎng)度也需要反復(fù)測(cè)量及C臂透視，直至滿(mǎn)意為止。余步驟基本與3D打印組相同。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后1周左右開(kāi)始腕關(guān)節(jié)屈伸、握拳功能鍛煉，術(shù)后2～3周開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，4周左右視情況行肩關(guān)節(jié)各方向功能鍛煉。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)及數(shù)據(jù)處理 對(duì)患者術(shù)中出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（min）等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分值用±s表示，計(jì)量資料組間組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組解剖復(fù)位率用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本研究中所有患者均獲得有效隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～10個(gè)月，平均8.5個(gè)月。兩組患者年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)無(wú)可比性（t=-0.86，P＞0.05）。利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在骨折愈合時(shí)間及骨折解剖復(fù)位率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分78.43±5.47，功能優(yōu)良率為92.5%；B組70.15±8.23，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.6%。見(jiàn)表1，圖1～ 3。

3 討論

復(fù)雜的肱骨近端骨折多見(jiàn)于老年人［3］，保守治療容易造成骨折畸形愈合及肩關(guān)節(jié)功能的丟失［4］，肱骨近端四部分骨折采用手術(shù)治療，導(dǎo)致肱骨頭塌陷壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高［5］。本研究中的2例四部分骨折經(jīng)3D打印模型評(píng)估為外翻壓縮骨折，仍有內(nèi)固定治療的條件，故未選擇人工肱骨頭置換，但遠(yuǎn)期肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)仍有待隨訪(fǎng)。

3D打印技術(shù)在骨科手術(shù)中有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)，它提供了最佳的形象化思維方式。在本次研究中，患者均為入院后1周左右行手術(shù)治療，相比傳統(tǒng)手術(shù)組增加了2～3 d住院時(shí)間。但3D打印的成本因素在仍去值得進(jìn)一步分析［6］。

胸三角肌入路使目前最為常用的治療肱骨近端骨折的手術(shù)入路，但隨著B(niǎo)O及微創(chuàng)理念的發(fā)展，劈三角肌入路由于多數(shù)情況下比胸三角肌入路具有更少的肩袖等關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)破壞，近年來(lái)，此入路得到許多研究者的支持［7］。但盡管研究表明劈三角肌入路有其優(yōu)點(diǎn)，但也有國(guó)外學(xué)者研究［8］發(fā)現(xiàn)該入路存在較大的腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者均采用了胸三角肌路，此入路軟組織剝離相對(duì)較大，但手術(shù)操作視野及空間俱佳，仍然值得在術(shù)中選用。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of relevant indicatorsof the two groups ±s

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of relevant indicatorsof the two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值手術(shù)時(shí)間（min）97.86±9.51 118.80±11.66-8.36 0.002術(shù)中出血（mL）145.71±20.08 185.05±23.71-3.506 0.003術(shù)后3個(gè)月Neer評(píng)分78.43±5.47 70.15±8.23 2.297 0.038骨折愈合時(shí)間（周）8.64±2.07 8.01±1.84 0.792 0.442 C臂透視（次）2.86±1.07 5.45±1.23-3.664 0.03解剖復(fù)位率（%）88.9 72.7 1.684 0.319

圖1 3D打印實(shí)物前面觀(guān) 圖2 骨折3D打印實(shí)物后面觀(guān) 圖3 3D組患者手術(shù)前后X片對(duì)比，骨折復(fù)位滿(mǎn)意Fig.1 Sample of 3D printing Anterior view Fig.2 Sample of 3D printing Norma posterior Fig.3 Comparison of X films before and after operation in 3D printing group

肱骨近端骨折的內(nèi)固定選擇目前主要由鎖定鋼板內(nèi)固定及交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，其選擇仍有爭(zhēng)論，筆者均采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)前筆者均根據(jù)3D打印技術(shù)制作得等比例模型對(duì)內(nèi)固定鋼板進(jìn)行了預(yù)彎，對(duì)鋼板及螺釘?shù)瞄L(zhǎng)度、大小均進(jìn)行了合理的選擇，縮短了手術(shù)時(shí)間。

3D打印輔助技術(shù)已被越來(lái)越多的學(xué)者證實(shí)其在復(fù)雜骨折復(fù)位術(shù)前準(zhǔn)備方面具有優(yōu)勢(shì)［9］，本研究發(fā)現(xiàn)，首先其可以讓術(shù)者及助手均對(duì)骨折復(fù)位的思路及步驟有一個(gè)立體的認(rèn)識(shí)，術(shù)者及助手可以在術(shù)前模擬手術(shù)，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。其次，增加了術(shù)中骨折復(fù)位的精準(zhǔn)度，減少了C臂透視次數(shù)。最后，患者能更加快速、準(zhǔn)確的了解自己得疾病及期嚴(yán)重程度，非常有利于術(shù)前醫(yī)患溝通，取得患者配合。

雖然利用3D打印技術(shù)輔助理論上有許多有利于骨折復(fù)位及愈合的條件。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)總體來(lái)看，A組患者解剖復(fù)位率的確要大于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究的患者多數(shù)為55歲以上老年人，多伴有心腦血管疾病或糖尿病，但兩組間在骨折愈合時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這可能由于本研究樣本量較小的原因?qū)е?，但也不能排除利?D打印技術(shù)在骨折解剖復(fù)位率方面確無(wú)優(yōu)勢(shì)的可能，值得進(jìn)一步研究。本研究一共納入了符合要求的病例共20例，為回顧性分析，樣本量不大，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，多中心、前瞻性的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究仍有待完善。

參考文獻(xiàn)

［1］HELMY N，HINTERMANN B.New trends in the treatment of proximal hume ?rus fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，442（1）：100?108.

［2］廖志鵬，區(qū)文歡，康樂(lè)，等.應(yīng)用3D打印結(jié)合MIPO技術(shù)治療Neer二、三部分肱骨近端骨折12例［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016（7）：60?62.

［3］孫濤，張英澤，馬信龍，等.2010年至2011年京津唐地區(qū)成人肱骨近端骨折的流行病學(xué)調(diào)查與分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（7）：599?603.

［4］MAO F，ZHANG D H，PENG X C，et al.Comparison of surgical versus non?surgical treatment of displaced 3?and 4?part F?ractures of the proximal humerus：A Meta?analysis［J］.J In?vest Surg，2015，28（4）：215?224.

［5］BOESMUELLER S，WECH M，GRE?GORI M，et al.Risk factors for humer?al head necrosis and non?union after plating in proximal humeral fractures.Injury［J］.2016，47（2）：350?355.

［6］ACK P，VICTOR J，GEMMEL P，et al.3D?printing techniques in a medical setting：a systematic literature review［J］.Biomed Eng Online，2016，15（1）：115.

［7］陰彥兵，武政，段明明，等.兩種不同手術(shù)入路方式治療肱骨近端骨折的近期療效對(duì)比［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（1）：115?117.

［8］TRAVER J L，GUZMAN M A，CAN?NADA L K，et al.Is the axillary nerve at risk during a deltoid ?splitting ap?proach for proximalhumerus frac?tures？［J］.J Orthop Trauma，2016，30（5）：240?244.

［9］李攀，李讓賢，夏興平，等.3D打印技術(shù)在復(fù)雜Pilon骨折治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用骨科雜志，2016，22（10）：939?942.