熊斌 Todd Jackson 付蕾

摘要：肥胖已經(jīng)成為威脅人類健康的疾病。青少年兒童肥胖數(shù)量顯示出逐年上升的趨勢，需要系統(tǒng)了解青少年兒童肥胖的誘因，采取更為有效的應對措施。社會生態(tài)模型探討個體與環(huán)境相互作用的多個層次，形成了一個相對固定的結(jié)構(gòu)。本文從社會生態(tài)模型的個體、個體間、組織、社區(qū)、政策等五個水平系統(tǒng)探討了青少年兒童肥胖的影響因素，為今后的研究和干預措施打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵字：青少年兒童 肥胖 社會生態(tài)模型

中圖分類號：R179 文獻標識碼：A 文章編號：1009-5349（2018）06-0092-03

一、肥胖現(xiàn)狀

肥胖是體內(nèi)脂肪細胞的體積和數(shù)量增加導致體脂與體重的百分比異常增高并在局部過多沉積為特點的慢性病癥。肥胖容易導致認知障礙、社交障礙、青春期提前、糖尿病、冠心病、高血壓、代謝綜合征（MS）、左室肥厚等疾病。肥胖還導致美國平均壽命縮短5歲左右。肥胖已經(jīng)成為發(fā)達國家和發(fā)展中國家都面臨的威脅人類健康的流行病之一。2015年WHO（世界衛(wèi)生組織簡稱）官方統(tǒng)計全球青少年兒童肥胖正以一個危險的速度增長，低于5歲的肥胖兒童超過4200萬。其中美國17%的兒童過于肥胖。上海地區(qū)青少年兒童群體超重率為34.14%，肥胖率為18%。中國學齡兒童肥胖率顯示出逐年增加的趨勢。青少年兒童時期的肥胖會增加其成年后肥胖的風險，75%～80%肥胖的青少年成年后仍將肥胖。面臨嚴峻的現(xiàn)狀，系統(tǒng)地了解青少年兒童肥胖的誘因迫在眉睫。

社會生態(tài)模型探討個體自身、個體與環(huán)境之間的相互作用，包含一個問題的多個層次。成功應用于關(guān)于慢性病和生活方式的選擇。例如對于退休社區(qū)身體活動實驗的研究探討。社會生態(tài)模型逐漸形成了一個基本固定的框架。社會生態(tài)模型大體分為微觀、中觀、宏觀三個層次、五個水平。其中微觀包括個體水平；中觀分為個體間水平、組織水平、社區(qū)水平；宏觀包括政策水平。青少年兒童肥胖的現(xiàn)狀已經(jīng)不容樂觀，需要系統(tǒng)地了解肥胖誘因，采取更為有效的措施。本文將從社會生態(tài)模型的以上五個水平系統(tǒng)闡述青少年肥胖的誘因，為后續(xù)綜合措施的干預奠定基礎(chǔ)。

二、影響因素

（一）個體水平

個體水平主要包括生理因素、心理因素和個體人口統(tǒng)計學因素等微觀層面。

1.生理因素

隨著近些年科研團隊向微觀世界的深入，F(xiàn)TO（fat mass and obesity associated）、BDNF、INSIG2、ABCA1、ADRB1、ADIPOR1、GHRL等600多種肥胖基因的發(fā)現(xiàn)，從微觀層面揭示肥胖基因通過調(diào)節(jié)糖、脂肪以及能量的代謝等來控制人的行為，調(diào)節(jié)體重。Froy等人發(fā)現(xiàn)時鐘（CLOCK）基因作為一個轉(zhuǎn)錄因子參與肥胖調(diào)節(jié)后，Dean、Guo等發(fā)現(xiàn)減少睡眠時間和肥胖也呈正相關(guān)。但是如何通過睡眠時間來調(diào)節(jié)肥胖方面的研究還很缺乏，需要進一步開展更廣泛的研究。研究發(fā)現(xiàn)，外在食物調(diào)節(jié)與內(nèi)在基因調(diào)節(jié)方面，基因調(diào)節(jié)是主要因素。這些研究從基因的角度解讀肥胖發(fā)生的生理基礎(chǔ)及其重要性，擺脫固有的飲食決定論思維。研究還發(fā)現(xiàn)，女生的月經(jīng)初潮時間也是影響女生肥胖的生理因素。生理因素方面的研究改變了我們以往關(guān)于肥胖產(chǎn)生觀念的看法，了解到發(fā)生肥胖的更多不可控的影響因素。今后研究可以多從微觀層面入手，探討從理論到具體方法的轉(zhuǎn)化。

2.心理因素

生理相對應的心理，同樣是影響青少年兒童肥胖不容忽視的因素。SCL-90量表結(jié)果顯示肥胖青少年兒童在人際關(guān)系、抑郁、焦慮、恐怖上均高于體重正常的同齡人，Zipper研究發(fā)現(xiàn)肥胖青少年兒童容易存在心理障礙。研究美國肥胖和正常青少年兒童的心理健康差異，結(jié)果同樣顯著。焦慮的人際關(guān)系、抑郁的情感狀態(tài)、缺陷的性格可能導致通過更多的進食來緩解。肥胖青少年兒童心理的異常，容易進入一個惡性循環(huán)，導致進一步的肥胖，我們在生活中要加強青少年兒童心理的溝通疏導，肥胖影響因素中青少年兒童的心理健康不容忽視。

3.個體人口統(tǒng)計學

利用蛋白質(zhì)相互作用數(shù)據(jù)庫（MINT）進行蛋白質(zhì)作用網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，女性中發(fā)現(xiàn)99條基因表達上調(diào)，79條下調(diào)，男性中有39條高表達基因，23條下調(diào)基因，性別差異也是肥胖的影響因素。調(diào)查上海市6個區(qū)的7～18歲中小學生14301名的體重狀況，同樣發(fā)現(xiàn)男生高于女生，再次證明了性別影響因素。中外研究發(fā)現(xiàn)民族和種族的不同同樣影響肥胖，郭佳采取隨機抽樣的方法研究發(fā)現(xiàn)，哈薩克族男女性肥胖率均高于維吾爾族。Guerrero等人對黑人和拉丁美洲人研究也發(fā)現(xiàn)不同人種和種族之間表現(xiàn)出肥胖的差異。不同民族、種族的肥胖差異可能與所處的環(huán)境、家庭經(jīng)濟地位、生活習慣的不同有關(guān)系，這需要今后研究進一步完善。對造成青少年兒童肥胖差異的影響因素，采取不同的政策和措施，針對性地干預才能有效。

（二）個體間水平

個體間水平主要包括家庭、社會文化等相互影響。

1.家庭影響

父母的基因、體重狀態(tài)、社會經(jīng)濟地位（SES）、受教育水平、教養(yǎng)方式、哺乳方式等成為后代肥胖的影響因素。研究母親遺傳的GNAS1遺傳性發(fā)現(xiàn)，肥胖基因源于父母。父母遺傳的肥胖基因部分決定了子女將來是否也會肥胖。父母的肥胖狀態(tài)和子女的肥胖相關(guān)。父母的體重狀態(tài)對孩子肥胖產(chǎn)生顯著的影響，同樣也包括父母基因?qū)τ谧优挠绊?，雖然基因的表達機制還不夠明確，但卻是今后值得研究的一個方向。父母的經(jīng)濟地位也是影響肥胖的重要因素，父母社會經(jīng)濟地位（SES）低，父母需要花更多的時間工作，從而對青少年兒童肥胖產(chǎn)生一系列的影響。Semmler在研究中發(fā)現(xiàn)同樣肥胖的父母，經(jīng)濟地位低的父母相對于高的子女有更高的風險肥胖。對英國孩子進行縱向研究發(fā)現(xiàn)，父母社會經(jīng)濟地位和受教育程度與女孩的肥胖顯著相關(guān)，男孩與父母受教育程度呈現(xiàn)出相關(guān)。父母社會經(jīng)濟地位低會導致父母的教育方式和喂養(yǎng)方式不同，這些對于孩子肥胖的風險影響不同。研究發(fā)現(xiàn)放養(yǎng)式教育方式孩子肥胖的幾率會增加3倍。新生嬰兒前6個月采用配方喂養(yǎng)發(fā)生肥胖的概率是用母乳喂養(yǎng)的2.5倍，低于4個月進食固體食物發(fā)生肥胖的概率要比母乳的高。恰當?shù)慕逃臀桂B(yǎng)方式在新生兒早期至關(guān)重要，對青少年兒童肥胖產(chǎn)生重要作用。在家庭中，父母扮演了一個很重要的角色，其中父母的經(jīng)濟地位、受教育水平、教育方式、喂養(yǎng)等對子女產(chǎn)生影響。家庭影響對于控制青少年肥胖的重要性不言而喻。

2.社會文化影響

中國五千年的傳統(tǒng)文化思想深深流淌在我們?nèi)A夏兒女的血液當中，“越胖越有福”等傳統(tǒng)觀點束縛著一顆顆渴求運動的心，長輩們有時分不清“胖”和“壯”，認為是一個意思，成為孕育肥胖的溫床。這些傳統(tǒng)文化觀念對青少年兒童肥胖產(chǎn)生重要影響。西班牙文化中也發(fā)現(xiàn)這一特征。這種觀念誤差，使一半青少年兒童的飲食已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)攝入過多，但在我們親朋好友眼中誤認為正常，從而導致出現(xiàn)“吃更多”和“長更胖”這種現(xiàn)象，使青少年面臨肥胖的威脅。當青少年兒童面臨肥胖困擾，心理健康異常時，又容易走入通過更多進食來緩解的怪圈。郝利楠等人研究發(fā)現(xiàn)京城區(qū)小學生對肥胖兒童存在一定的偏見，缺乏正面的信息引導。在社會文化層面上，我們需要注重積極向上的文化引導，構(gòu)建一個富含正能量的社會文化環(huán)境。與之相反，國外的關(guān)于肥胖危害文化的宣傳非常的明確。

（三）組織水平

組織水平主要包含學校環(huán)境、學校政策。

學校是青少年兒童生活和學習的主要場所，青少年兒童在學校期間大部分時間處于“三點一線”的可控制狀態(tài)，這個時期加強學校環(huán)境和政策的干預能夠?qū)η嗌倌陜和逝之a(chǎn)生有效的作用。王翎懿針對重慶的9933名中小學生的學習環(huán)境進行干預，采用大課間來組織活動、肥胖知識宣傳、體育活動指導等，結(jié)果表明超重和肥胖在干預后BMI、WC均下降，差異顯著。解超通過元分析得到有氧運動是肥胖兒童減肥的有效手段，40～90分鐘的中強度有氧運動效果最佳。研究美國青少年兒童發(fā)現(xiàn)，早餐營養(yǎng)與肥胖相關(guān)。研究還得出不吃早餐不能有效減肥，肥胖主要和早餐的質(zhì)量有關(guān)系的結(jié)論。學校環(huán)境和政策的干預，能夠有效控制青少年兒童飲料、零食、體育鍛煉，能夠有效加強積極宣傳肥胖的危害，引起青少年兒童對肥胖風險的重視。學校有著充分的時間、優(yōu)質(zhì)的教師資源，能有效督促學生進行60分鐘的鍛煉。肥胖的關(guān)鍵期雖然給學校帶來了挑戰(zhàn)，但如果老師具備一定的營養(yǎng)知識，一旦擁有良好的貫徹體育鍛煉的政策，學校將處于控制兒童青少年肥胖的一線。進行30分鐘鍛煉的動員、60分鐘鍛煉的倡導、早餐飲食的有效合理控制，學校在控制肥胖戰(zhàn)役中的作用無可替代，在影響青少年肥胖的因素中，學校環(huán)境和政策的影響變得非常關(guān)鍵。

（四）社區(qū)水平

社區(qū)水平包括社區(qū)環(huán)境、體育設(shè)施普及、組織活動等。

青少年兒童肥胖的趨勢已經(jīng)超過預期，我們不僅要把關(guān)注點放在青少年自身、家庭、學校，同時也要關(guān)注社區(qū)水平的影響。LT Hoyt通過對社區(qū)環(huán)境進行研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)的餐飲和小吃的規(guī)模增加，肥胖的幾率成倍增加；小區(qū)的環(huán)境受到破壞，肥胖的幾率也會成倍增長。對澳門地區(qū)青少年兒童肥胖與住所周圍環(huán)境因素的關(guān)系探索發(fā)現(xiàn)，家周圍馬路的便利性、安全性、住所附近的室內(nèi)體育健身場所、周圍同年齡玩耍兒童等是影響降低肥胖發(fā)生幾率的重要因素。社區(qū)的環(huán)境、體育設(shè)施和組織活動能夠有效增加青少年的運動量、有效減少飲食的無規(guī)律，能夠有效控制青少年兒童肥胖的發(fā)生。我們應該注意加強步行街和公園這種設(shè)施的建設(shè)，定期組織小區(qū)大比拼、社區(qū)環(huán)境人人愛護等大型活動來共同面對肥胖的挑戰(zhàn)。

（五）政策水平

政策水平包括國家政策、法規(guī)、規(guī)劃等。

國家層面一直對關(guān)注的青少年兒童肥胖問題進行主題式探討，但卻缺乏具體事例以及國家政策的深入剖析、研究。對紐約的大眾隨機進行半結(jié)構(gòu)化會談發(fā)現(xiàn)，大眾期待國家也應該同步家庭和學校制定針對青少年兒童肥胖的政策。WHO指出全球75%的肥胖兒童在發(fā)展中國家，而只有少數(shù)國家針對這個問題采取了措施。在這個緊迫形勢下，國家制定宏觀的政策勢在必行。認真貫徹WHO發(fā)布包括改善孕婦和哺乳期婦女的營養(yǎng)，鼓勵盡早開始母乳喂養(yǎng)，提倡在頭6個月進行純母乳喂養(yǎng)等24條綜合指南。2013年我國城市青少年兒童超重和肥胖共增長7.1%，形勢不容樂觀。我國宏觀規(guī)劃、政策的路還很遠，仍需要我們積極探索，制定系統(tǒng)的政策指南，這也是接下來進一步研究的方向。

三、結(jié)語

本文從社會生態(tài)模型三個層次、五個水平系統(tǒng)闡述青少年兒童肥胖的影響因素。個體水平的基因等通過控制睡眠和脂肪、糖代謝調(diào)節(jié)青少年兒童體重；心理的異常等通過過量的飲食緩解導致影響體重；個體的性別和民族也是影響因素。我們應該了解這些影響機制，采取有效的心理疏導等不同措施。個體間水平父母哺育方式、基因、社會經(jīng)濟地位，受教育水平都對青少年兒童肥胖產(chǎn)生影響，文化環(huán)境中分不清“胖”和“壯”等又成為肥胖形成的溫床，家庭對于青少年兒童的影響應該引起重視。組織水平角度，青少年兒童在學校生活期間，采取每天60分鐘的有氧運動、良好的飲食習慣、肥胖危害的宣傳能夠有效控制青少年兒童的肥胖問題，學校應該成為青少年兒童戰(zhàn)勝肥胖的主戰(zhàn)場。社區(qū)環(huán)境中“小吃”的規(guī)模、環(huán)境破壞、體育場所、長期組織活動都是青少年兒童肥胖的影響因素，加強社區(qū)的建設(shè)同樣成為控制肥胖的重要一環(huán)。在國家政策水平方面，缺乏具體、深入的國家政策研究，不能有效貫徹WHO發(fā)布的一系列政策以確保青少年兒童遠離肥胖，同樣成為重要影響因素。

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責任編輯：孫瑤