Baska喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用效果

尹學軍，張浩宇，胡 敬

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)為普通外科常見手術(shù)類型，多需要全身麻醉，臨床多選用氣管導管以保證滿意的通氣，但氣管導管置入與拔除過程中可能誘發(fā)劇烈的血流動力學波動、嗆咳等不良反應。喉罩屬聲門上通氣裝置，對患者刺激小，在保證通氣的同時，患者更易耐受。目前各種類型喉罩均無口腔引流功能，而 Baska 喉罩是一種三管喉罩［1，2］，近年引進國內(nèi)，該喉罩除了通氣功能外，還有胃腔和口腔引流功能。有關(guān)Baska喉罩用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者氣道管理的效果尚不清楚。該研究擬比較Baska喉罩與氣管插管在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者中的應用效果并觀察其對兩組患者血流動力學和氣道反應的影響，探討B(tài)aska喉罩在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)全身麻醉中的安全性及有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書，選擇筆者所在醫(yī)院自2015年10月—2016年10月腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC） 手術(shù)的患者 68例。男32例，女36例；年齡26～75歲。體質(zhì)量45～78 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，BMI＜30 kg/m2。 無胃食管反流病史，頭頸部活動度及張口度正常，排除已知或可能的困難氣道。采用隨機數(shù)字表法，將其分為兩組：Baska喉罩組（30例）和氣管插管組（下簡稱ETT組，38例），根據(jù)患者體重和性別選擇不同型號喉罩：女性，體重＜60 kg，選擇 3 號；男性，體重＞60 kg，選擇 4號喉罩。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前禁食禁飲8 h，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈通道。麻醉誘導順序依次為：靜脈注射咪達唑侖 0.08 mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.5 μg/kg、順阿曲庫銨 0.15～0.20 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg。監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2和 PetCO2，經(jīng)面罩輔助加壓給純氧3 min，Baska喉罩組患者根據(jù)個體情況選擇適宜的喉罩。喉罩表面涂抹水溶性潤滑劑后，采取盲插法經(jīng)正中位將喉罩置入咽部，予以正壓通氣，觀察如果胸廓起伏狀況良好，通氣阻力小，聽診雙肺呼吸音清晰對稱頸前區(qū)聽診無漏氣，CO2監(jiān)測儀可見CO2波形，以上情況說明喉罩位置合適。ETT組患者平臥位，下頜松弛后插入內(nèi)徑合適的氣管導管行機械通氣。設(shè)定機械通氣頻率為14次/min，潮氣量為6ml/kg，吸呼比為1∶2，術(shù)中患者體位均取頭高位15°，左傾15°，人工氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。2組患者術(shù)中均采用丙泊酚靶控輸注、七氟烷1個MAC吸入維持麻醉，順阿曲庫銨間斷靜脈注射維持肌松。血壓和心率超過基礎(chǔ)值的20%使用艾司洛爾0.5 mg/kg靜脈滴注，下降20%使用麻黃堿10 mg和阿托品0.5 mg靜脈滴注。

1.3 觀察指標記錄5個時間點插管（罩）前（T1）、插管（罩）即刻（T2）、插管（罩）后 5 min（T3）、拔管（罩）后即刻（T4）和拔管（罩）后 5 min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR），脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），以及氣腹前即刻、氣腹后 5 min、氣腹結(jié)束前即刻和氣腹結(jié)束后5 min的平均氣道壓（Pmean）和氣道峰壓（Ppeak）。記錄艾司洛爾、麻黃堿和阿托品使用例數(shù)；記錄一次性成功插入喉罩/氣管導管的情況，插入所需時間；分別記錄手術(shù)時間 、麻醉時間、蘇醒時間及留管時間。觀察拔管（罩）時有無血跡，患者有無躁動、嗆咳、咽喉疼痛、惡心嘔吐、支氣管痙攣等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)和麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

2.2 2組患者術(shù)中各時點SBP、DBP和HR比較Baska組患者在全麻誘導后各個時間點血流動力學指標SBP、DBP、MAP和HR相對平穩(wěn)。與Baska組比較，氣管插管（endotreacheal intubation，ETT）組患者在 T2、T3、T4和 T5的 SBP、DBP 和 MAP 明顯增高，HR 增快明顯（P＜0.05），以 T2和 T4時間點增加顯著（P＜0.01）。 組內(nèi)比較，Baska 組患者各個時間 SBP、DBP 和 MAP 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與 T1時間點比較，ETT 組患者 T2、T3、T4和 T5時間點的SBP、DBP 和 MAP 升高明顯 （P＜0.05）。 Baska 組和ETT組患者各個時間點的SpO2和 PetCO2無明顯變化，組間和組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組患者插管/拔管各項指標和不良反應比較Baska組喉罩一次插入成功率高于ETT組 （P＜0.05）；2組均無誤吸發(fā)生。拔除喉罩時Baska組無嗆咳，ETT組拔除導管時嗆咳發(fā)生率為73.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 Baska 組術(shù)后喉痙攣、咽喉疼痛、惡心嘔吐、支氣管痙攣發(fā)生率和艾司洛爾使用例數(shù)均較 ETT組明顯減少（P＜0.01）。見表 3。

2.4 2 組患者術(shù)中各時點 SpO2、PetCO2、Pmean 和Ppeak比較與Baska組患者比較，ETT組患者在氣腹前即刻、氣腹后5min和氣腹結(jié)束前即刻氣腹結(jié)束后10min時間點的Pmean和Ppeak明顯升高（P＜0.05）。組內(nèi)比較，Baska 組和 ETT 組患者氣腹后5 min和氣腹結(jié)束前即刻的Pmean和Ppeak明顯高于氣腹前即刻（P＜0.05）。 而 SpO2、PetCO22 組術(shù)中各時點3項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 2組患者一般資料比較±s）

表1 2組患者一般資料比較±s）

分組 n 男 女 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間（min） 麻醉時間（min）Baska 組 30 14 16 65±9 58±6 79.3±21.1 93.2±12.6 ETT 組 38 17 21 68±12 57±8 77.5±18.8 96.2±15.2

表2 2組患者各個時間點呼吸循環(huán)指標比較（±s）

表2 2組患者各個時間點呼吸循環(huán)指標比較（±s）

注：組內(nèi)比較，與 T1時間點比較，＊P＜0.05；組間比較，與 Baska 組比較，#P＜0.05，△P＜0.01。

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 SPB（mmHg）Baska 組 30 120.2±9.8 122.7±5.3 119.4±9.6 114.6±9.4 110.2±7.1 ETT 組 38 118.2±9.2 142.7±5.5＊△ 135.4±9.1＊# 126.6±8.7＊△ 127.2±6.4＊#DPB（mmHg）Baska 組 30 92.2±6.4 93.7±5.3 94.4±9.6 91.6±9.7 89.2±5.3 ETT 組 38 88.2±7.2 112.7±4.5＊△ 98.4±9.1＊# 107.6±8.4＊△ 104.2±7.4＊#MAP（mmHg）Baska 組 30 82.2±6.7 83.7±5.6 84.4±8.6 78.6±9.7 86.2±5.3 ETT 組 38 78.2±5.2 94.7±4.7＊△ 97.4±8.1＊# 93.6±8.6＊△ 95.2±8.4＊#HR（次/min）Baska 組 30 75.2±5.7 78.7±5.7 81.4±8.2 77.6±8.7 75.2±5.6 ETT 組 38 74.2±5.4 84.7±6.7＊△ 87.4±8.5＊# 79.6±8.3＊△ 77.2±7.4 SPO2（%）Baska 組 30 98.2±1.7 98.7±2.2 98.4±2.6 98.6±2.4 97.2±2.3 ETT 組 38 97.2±2.2 98.7±1.2 97.4±2.1 98.6±1.5 97.2±1.4 PetCO2（mmHg）Baska 組 30 32.2±4.7 33.7±5.6 34.4±4.6 38.6±3.7 36.2±5.3 ETT 組 38 33.2±3.2 34.7±4.7 36.4±2.1 36.6±2.6 35.2±2.7

表3 2組患者插管/拔管各項指標及不良反應的發(fā)生情況

表4 2 組 SpO2、PetCO2、Pmean 和 Ppeak 比較（s）

表4 2 組 SpO2、PetCO2、Pmean 和 Ppeak 比較（s）

注：組內(nèi)比較，與氣腹前比較，＊P＜0.05；組間比較，ETT 與組比較，#P＜0.05。

組別 n 氣腹前即刻 氣腹后5 min 氣腹結(jié)束前即刻 氣腹結(jié)束后5 min Pmean（cmHO2）Baska 組 30 12.2±2.4 17.1±2.3＊ 11.3±1.2＊ 12.2±2.4 ETT 組 38 14.1±2.2 20.1±1.2＊# 19.1±2.4＊# 13.2±2.1 Ppeak（cmHO2）Baska 組 30 15.6±2.4 21.1±2.1＊ 21.7±1.2＊ 14.2±1.4 ETT 組 38 18.1±2.2 24.6±1.7＊# 24.1±2.2＊# 17.2±2.1 SpO2（%）Baska 組 30 99±1 99±1 99±1 99±1 ETT 組 38 99±1 99±1 99±1 99±1 PetCO2（mmHg）Baska 組 30 41±9 39±11 41±10 40±10 ETT 組 38 40±11 38±10 30±12 39±11

3 討論

隨著醫(yī)學模式的發(fā)展和加速康復外科的推進，舒適化醫(yī)療已越來越深入人心，盡管全麻下氣管插管機控呼吸成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的金標準［3，4］，但喉罩為一種無創(chuàng)、 操作簡單的喉上通氣工具，越來越受到人們的關(guān)注。喉罩置入操作簡單易學，不需要喉鏡顯露聲門，不進入氣管內(nèi)，對氣管黏膜刺激輕微［5］，該研究結(jié)果顯示：Baska組在置入Baska喉罩前后 SBP、DBP和MAP值均無顯著變化，ETT 組患者 T2、T3、T4和 T5各時間點的 SBP、DBP和MAP升高明顯且ETT組患者在氣腹前即刻、氣腹后5 min和氣腹結(jié)束前即刻氣腹結(jié)束后5 min時間點的 Pmean 和 Ppeak 也明顯升高（P＜0.05），原因在于：（1）喉罩是聲門上通氣裝置，和氣管導管通氣相比，通氣的容積（無效腔）比后者大，在VCV模式下，相同的潮氣量自然通氣壓力比后者??；（2）氣管導管和套囊對氣管黏膜有持續(xù)刺激作用易導致氣道痙攣或氣管緊張度增加，從而升高氣道壓；（3）Baska喉罩質(zhì)地柔軟，通氣內(nèi)徑比氣管導管內(nèi)徑粗，壓力會成倍減?。?］。以上表明在適當麻醉深度下，Baska喉罩的置入操作對患者的血流動力學影響輕微，對有可能因高氣道壓引起氣道損傷的患者更有利，同時這種優(yōu)化氣道順應性的通氣裝置也抵消了頭高腳低位腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)時人工氣腹時腹內(nèi)壓增高，導致膈肌向頭側(cè)移位肺順應性下降的不利影響并減少了反流誤吸的概率［6］。該研究2組患者各時點PetCO2和SpO2基本一致，均在正常范圍內(nèi)，說明 Baska喉罩通氣效果良好［7］。

Baska喉罩是新一代無毒無味硅膠型免充氣聲門上通氣裝置，它的口腔吸引功能能隨時保證口腔清潔干燥，減少長時間手術(shù)細菌繁殖的機會，同時由于其柔軟的質(zhì)地和富于彈性的塑形功能，與人體咽喉黏膜相互擠壓賦形，從而與咽喉貼合更密切，且口腔、胃引流管的設(shè)置，使通氣道和消化道深度隔離，可減少胃脹、反流和誤吸的發(fā)生，也可及時吸引食管胃內(nèi)分泌物，Baska喉罩另一獨特設(shè)計是通氣道前端增加了一條彈性束帶，可以隨時提拉罩體讓折疊的會厭展平，從而提高了麻醉通氣的有效性和安全性［8］。該研究比較了Baska喉罩和氣管導管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不良反應：從表3中可以看出ETT組患者氣管痙攣、惡心嘔吐和嗆咳的發(fā)生率分別為 15.7%、65.7%、73.6%明顯高于 Baska 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），艾司洛爾使用例數(shù)ETT組也明顯多于Baska組，而術(shù)后隨訪中也發(fā)現(xiàn)使用喉罩患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉痛明顯低于使用氣管插管患者，這主要是因為Baska喉罩盲探置入無須喉鏡顯露聲門，不進入氣管內(nèi)，對氣管黏膜無刺激作用［9］。

總之，該研究表明Baska喉罩較氣管內(nèi)插管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有著相同麻醉有效性和安全性且對患者血流動力學和呼吸力學影響更小、不良反應更少。喉罩雖然具有明顯的優(yōu)勢，但是也有一定的不足，臨床工作中一定要根據(jù)具體情況合理選用。Baska喉罩是否完全避免全麻過程中的反流誤吸，尤其用于頭低腳高位的其他腔鏡氣腹類手術(shù)，還有待于進一步研究探討。

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