超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)

王 健，蓋殿秀，張建欣，李 剛

腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）作為一種局部神經(jīng)阻滯的方法，由Blanco首次應(yīng)用并報(bào)道［1］，QLB可作為腹部手術(shù)后患者的有效鎮(zhèn)痛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，行QLB后，可達(dá)到T6～L1段的神經(jīng)阻滯范圍［2］。腹腔鏡婦科手術(shù)患者可感受到強(qiáng)烈的皮膚和內(nèi)臟疼痛不適，良好的鎮(zhèn)痛能使患者減輕疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)。因區(qū)域阻滯聯(lián)合全麻和術(shù)后區(qū)域阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可提供良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］，并且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和其在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得QLB克服了盲穿所造成的諸多不良反應(yīng)，筆者通過(guò)觀察QLB在腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行效果評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月—2017年3月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡婦科手術(shù)的患者，年齡18~65歲，體質(zhì)量50~80 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史和濫用藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：BIM＞40 kg/m2、神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常、穿刺部位感染者、凝血功能異常者、交流困難者、QLB實(shí)施失敗者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全麻復(fù)合QLB組（QLB組）和單純?nèi)榻M（G組），每組30例。QLB組在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施雙側(cè)QLB，所使用的藥物為0.4%羅哌卡因，每側(cè)各20 ml。經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（倫理號(hào)：2016028），與患者及家屬簽訂書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，所有患者未用術(shù)前藥物。入室后監(jiān)測(cè)SpO2、HR、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）、ECG 和 BIS，開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)面罩吸氧。QLB組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下QLB，所有操作均由一名麻醉醫(yī)師來(lái)實(shí)施?；颊呷⊙雠P位，穿刺側(cè)臀下墊一薄枕，采用高頻線陣探頭（10~20 Hz，美國(guó)SonoSite）。探頭置于腹部腋后線，移動(dòng)探頭，觀察到腹橫肌消失，腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌形成的腱膜以及腰方肌，再往背側(cè)略移動(dòng)探頭，顯現(xiàn)出腰方肌的后緣，此處即為穿刺部位。消毒穿刺處皮膚，選擇100 mm、20 G神經(jīng)阻滯針，采用平面內(nèi)進(jìn)針的技術(shù)，由腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)腰方肌后側(cè)時(shí)，回抽無(wú)血，先給予3 ml生理鹽水進(jìn)行水分離，然后再注入0.4%羅哌卡因20 ml，可見(jiàn)藥液在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)阻滯。阻滯15 min后用針刺法行平面測(cè)試，阻滯平面完善者行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。G組直接行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號(hào)：20160322，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)批號(hào)：NC232，阿斯利康公司）血漿靶控濃度3 μg/ml，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)批號(hào)：A11170205，上海東英藥業(yè)有限公司）0.2 mg/kg，芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：171204，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2.0 μg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣 （VT 8～10 ml/kg，RR 12～14 次/min，氧流量 1～2 L/min），維持 PETCO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉：持續(xù)靶控輸注丙泊酚 2～3 μg/ml，間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫(kù)胺，吸入七氟醚1%～3%，術(shù)中BIS數(shù)值維持在40～60。如果術(shù)中患者血壓，心率超過(guò)術(shù)前20%，則給予芬太尼1 μg/kg，追加芬太尼后血壓仍超過(guò)術(shù)前20%，則給予血管活性藥物。若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，通過(guò)補(bǔ)液和使用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)?？p皮時(shí)停麻醉藥。術(shù)畢待患者清醒、配合，將氣管導(dǎo)管拔出，送患者入PACU，吸氧監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)，將患者送回病房。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（江蘇愛(ài)朋科學(xué)儀器有限公司）（配方：舒芬太尼2 μg/kg+格雷司瓊6 mg，稀釋至100 ml，無(wú)背景輸注量，自控給藥量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min）。如患者VAS評(píng)分＞4分，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者切皮前后5 min血壓、心率的變化，術(shù)中芬太尼的用量，記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的用量，記錄術(shù)后 3、6、12、24、30、48 h時(shí)VAS評(píng)分：靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分（RVAS）、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分（AVAS），記錄術(shù)后兩組首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間和有效按壓次數(shù)，記錄兩組術(shù)后氟比洛分酯的用量，記錄兩組患者術(shù)后的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較QLB組變化明顯小于G組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s）

表2 兩組患者切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s）

注：與 G 組比較，＊P＜0.05。

組別 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） 心率（次/min）G 組 30 19.3±3.2 11.1±2.5 17.2±2.4 QLB 組 30 5.5±2.3＊ 2.9±1.7＊ 3.9±2.0＊

2.3 術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后首次需要舒芬太尼的時(shí)間比較QLB組患者術(shù)中芬太尼用量明顯少于G 組［（150.3±9.4 vs 347.8±12.8） μg］，術(shù)后首次需要舒芬太尼的時(shí)間明顯短于 G 組 ［（635.8±57.8 vs 63.5±21.1） min］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后舒芬太尼用量比較QLB組患者在術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量少于G組［（G組0～12 h為（55.8±9.1） μg，12～24 h 為（34.7±6.3） μg；QLB 組0～12 h 為（4.1±1.9） μg，12～24 h 為（7.1±1.6） μg，P＜0.05］，QLB 組患者在 24～48 h， 芬太尼用量與 G 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［G 組 24～30 h 為（8.9±1.1） μg，30～48 h 為 （2.8±0.3） μg；QLB 組 24～30 h 為 （8.8±1.2）μg，30～48 h 為（2.9±0.3） μg，P＞0.05］。

2.5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較QLB組術(shù)后 3 h、6 h、12 h、24 h VAS 評(píng)分低于 G 組 （P＜0.05，見(jiàn)表 3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較（n=30

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較（n=30

注：與 G 組比較，＊P＜0.05，#P＜0.05。

組別 3 h 6 h 12 h 24 h RVAS G 組 5.0±0.8 3.6±0.8 4.8±0.9 3.3±0.8 QLB 組 2.4±0.6＊ 1.7±0.8＊ 1.8±0.9＊ 1.6±0.6＊AVAS G 組 3.0±1.1 6.7±0.9 5.8±1.0 6.3±0.9 QLB 組 2.2±0.5# 3.3±0.5# 2.5±0.7# 3.1±0.8#

2.6 兩組患者術(shù)后氟比洛芬酯用量和患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度的比較QLB組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度為（9.4±0.5）分，高于 G 組患者的滿意度（6.9±0.7）分；術(shù)后氟比洛芬酯的用量（239.8±40.2）明顯低于G 組的用量（470.1±39.8）。

3 討論

QLB 是由 Blanco 在 2007 年首先報(bào)道［1］，QLB可提供滿意的腹部鎮(zhèn)痛，患者實(shí)施QLB后，藥物可通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙［4］，阻斷部分交感神經(jīng)，提供更廣泛的阻滯范圍，可達(dá) T6～L1［3］，可為腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、骨盆骨折、剖宮產(chǎn)和慢性疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛效果。關(guān)于QLB的穿刺入路，主要有4種不同的進(jìn)針?lè)椒ǎ玅LBⅠ和QLBⅡ作為腹部手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方法［5］，因不能提供較完善的麻醉作用，只可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。因QLBⅡ入路給藥后，可以使藥液延伸超出腹橫肌平面阻滯的平面，從而到達(dá)胸椎椎旁間隙或者胸腰筋膜平面，提供更廣泛的阻滯范圍，因此該研究選擇了QLBⅡ作為穿刺入路。QLBⅡ即側(cè)向腰方肌入路，藥液注射在腹橫肌肌群消失和腰方肌連接處，使藥液在腰方肌表面進(jìn)行擴(kuò)散。

該研究結(jié)果顯示：0.4%羅哌卡因每側(cè)20 ml行QLB，可為腹腔鏡婦科手術(shù)患者提供良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的時(shí)間，QLB組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組G組，表明單次應(yīng)用雙側(cè)QLB可提供較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者的快速康復(fù)。觀察術(shù)后兩組鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼的使用量，在術(shù)后24 h之前，QLB組舒芬太尼的使用量明顯少于對(duì)照組G組，而在術(shù)后24 h后舒芬太尼的用量?jī)山M無(wú)明顯的差異，說(shuō)明使用0.4%羅哌卡因每側(cè)20 ml行QLB，至少可提供術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果。

該研究選擇0.4%羅哌卡因每側(cè)20 ml，是參照了之前的報(bào)道［6，7］，Murochi等研究發(fā)現(xiàn)［6］，在行 QLB時(shí)，每個(gè)部位至少注射20 ml，才能達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果，其起效時(shí)間一般為20 min，研究還發(fā)現(xiàn)使用150 mg鹽酸羅哌卡因行雙側(cè)阻滯遠(yuǎn)低于全身中毒的閾值［8］，是安全可靠的，但單次注射不能提供較長(zhǎng)時(shí)間的阻滯，其合適的藥物濃度和藥物劑量都有待進(jìn)一步研究。但Blanco報(bào)道認(rèn)為，將雙側(cè)QLB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，其作用時(shí)間可達(dá)48 h［5］，這可能與其內(nèi)加入了右美托咪定有關(guān)。兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分顯示，QLB組明顯高于對(duì)照組G組，表明QLB在提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，有利于患者早期下床。兩組術(shù)后24 h運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的VAS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于QLB持續(xù)時(shí)間僅為24 h，為延長(zhǎng)其術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，還需要進(jìn)一步研究。

該研究不足之處：（1）只選擇了腹腔鏡婦科手術(shù)，QLB對(duì)其他腹部手術(shù)效果如何，還需要進(jìn)一步的研究；（2）選取的病例為60例，樣本量較小，不一定具有代表性，還需要大樣本多中心的研究。

綜上所述，QLB作為一種新型、有效的神經(jīng)阻滯方法，為腹腔鏡婦科手術(shù)患者又提供了一種有效的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，術(shù)前給患者實(shí)行QLB，增強(qiáng)了術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少了術(shù)中術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用量，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。

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