黎意豐，張棟，江濤，陳華平，王丹，江林

(湖南省瀏陽市骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽 410327)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種比較常見的后交叉韌帶損傷類型，后交叉韌帶的損傷嚴(yán)重影響人們的生活，其并發(fā)癥后果嚴(yán)重[1]，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，提前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性病變。完全切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位加有限切開內(nèi)固定治療后交叉韌帶撕脫骨折是目前常用的治療方案，但均存在血管神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)黏連、手術(shù)時間長等缺點(diǎn)。我院自2015年1月至2016年1月間采用全關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位加高強(qiáng)度縫線捆綁固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折31例，經(jīng)1年時間隨訪，其治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男20例，女11例；年齡14～65歲，平均年齡(37.23±4.89)歲。病因：運(yùn)動傷10例，交通事故傷12例，走路摔傷5例，其他傷4例。傷后出現(xiàn)患膝腫脹，屈伸活動受限，后抽屜試驗(yàn)(+)。傷后2～8 d行手術(shù)治療，平均傷后(5.12±1.28)d行手術(shù)治療。X線片示骨折塊移位約5～11 mm，平均(7.54±2.36)mm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采取硬膜外麻醉或腰麻，麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢后抽屜試驗(yàn)(+)，與健側(cè)對比小腿后倒明顯，患肢大腿根部上充氣式止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)行檢查，鏡下清理髁間窩部分滑膜，處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。建立后內(nèi)后外側(cè)入路，利用后入路清理后交叉韌帶后方滑膜，顯露PCL下止點(diǎn)撕脫骨折塊，將骨折斷端淤血塊及嵌入組織清理干凈。插入后交叉韌帶重建脛骨定位器定位于斷端下方，予以直徑2.0 mm克氏針由前至后分別在骨折處兩側(cè)作骨道。在鏡下導(dǎo)入2根高強(qiáng)度縫線交叉捆扎骨折塊并經(jīng)骨道拉出至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，于關(guān)節(jié)鏡輔助下精準(zhǔn)復(fù)位PCL下止點(diǎn)骨塊后，于脛骨結(jié)節(jié)處拉緊打結(jié)固定。鏡下見骨折位置及內(nèi)固定理想，檢查膝關(guān)節(jié)屈伸活動良好及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后予以支具保護(hù)安返病房。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后患肢的康復(fù)鍛煉關(guān)系到手術(shù)的成功與否[4]，術(shù)后立即支具固定患肢于伸膝位，傷膝間斷冰敷48 h，麻醉消失后開始進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉、直腿抬高鍛煉及推髕骨鍛煉。術(shù)后3 d在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下俯臥位被動屈膝鍛煉，術(shù)后7 d患膝支具鎖定0°伸直位扶拐下地行走，循序漸進(jìn)功能鍛煉，要求術(shù)后6周被動屈膝達(dá)到120°以上，2個月屈膝與健側(cè)同，并完全負(fù)重走路。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評分 全部患者采用Tegner評分[2]及Lysholm評分[3]評估術(shù)前及術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評價 全部患者于術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后1年拍攝X線片對比骨折的復(fù)位及愈合情況。

2 結(jié) 果

31位患者均在關(guān)節(jié)鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均為(50±20)min，術(shù)后患者血運(yùn)及感覺好，住院期間傷口無感染，術(shù)后7 d支具保護(hù)下下地，術(shù)后2個月完全負(fù)重。隨訪時間1年，無患者失訪，至末次隨訪，所有患者均無患膝不穩(wěn)，屈伸活動可，能獨(dú)立負(fù)重行走，后抽屜試驗(yàn)均為陰性，X線片及CT復(fù)查見骨折愈合。術(shù)前Lysholm評分17～45分，平均(27.14±8.80)分，術(shù)后1年為97～99分，平均(97.90±0.80)分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前Tegner評分4～5分，平均(4.40±0.30)分，術(shù)后1年8～9分，平均(8.51±0.40)分，術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一23歲男性患者，于2015年11月6日因騎摩托車不慎摔傷，以“左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折”入院，術(shù)前X線片示后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨塊翹起。在膝關(guān)節(jié)鏡下顯露髁間嵴后方骨塊，關(guān)節(jié)鏡下予以骨折復(fù)位及高強(qiáng)度縫線“8”字張力帶固定，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈伸活動可，X線片復(fù)查見后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位并愈合良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨塊翹起 圖2 關(guān)節(jié)鏡下顯露髁間棘后方骨塊 圖3 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨塊、高強(qiáng)度縫線“8”字固定 圖4 術(shù)后1年X線片示骨折復(fù)位愈合良好

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最重要的四根韌帶，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶主要限制脛骨后移、過伸及內(nèi)旋。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是后交叉韌帶損傷類型之一，約占后交叉韌帶損傷10%。后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折前期處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，加速膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎形成。對于此類移位骨折，目前主張手術(shù)治療，手術(shù)方案以切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主，也有部分醫(yī)生采用關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位有限切開內(nèi)固定治療，但均存在手術(shù)出血多且手術(shù)時間長，伴有血管神經(jīng)損傷風(fēng)險，經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能[5]。我們認(rèn)為采用關(guān)節(jié)鏡下探查，輔助復(fù)位移位骨塊，全關(guān)節(jié)鏡下通過高強(qiáng)度縫線做張力帶固定，有以下優(yōu)點(diǎn)：a)后交叉韌帶損傷常合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，如半月板損傷等，利用關(guān)節(jié)鏡鏡檢探查有利于處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，有助于患者一期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。b)關(guān)節(jié)鏡下能更充分的顯露后交叉韌帶及下止點(diǎn)骨塊，能夠提供骨塊精準(zhǔn)復(fù)位與固定。c)可以完全在后方關(guān)節(jié)囊之前操作，不累及后方血管與神經(jīng)，且無牽拉血管束，明顯減少深靜脈血栓形成，手術(shù)更安全。d)高強(qiáng)度縫線張力帶于韌帶基底部固定骨塊，更符合后交叉韌帶生物力學(xué)，能提供堅(jiān)強(qiáng)固定，允許早期功能鍛煉。e)全關(guān)節(jié)鏡下操作切口小，不破壞關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，損傷小，減少膝關(guān)節(jié)黏連風(fēng)險。但是，全關(guān)節(jié)鏡下操作治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折需要很強(qiáng)的關(guān)節(jié)鏡操作熟練度與技巧，因此會有一定的學(xué)習(xí)曲線，對手術(shù)醫(yī)生水平要求較高。鑒于關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢所在，后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療是一種有效、微創(chuàng)且安全的方法，應(yīng)得到更廣泛的關(guān)注。

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