侯黎升，白雪東，何勍，阮狄克，程實(shí)，李威，王慶軍

(1.海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院影像科，北京 100048)

膝關(guān)節(jié)損傷是常見(jiàn)外傷，如經(jīng)驗(yàn)不足可能漏誤診膝關(guān)節(jié)區(qū)域的隱匿骨折[1]。隱匿骨折指常規(guī)X線檢查[包括傳統(tǒng)X線片、計(jì)算機(jī)X線攝影(computed radiography，CR)及數(shù)字化X線攝影(digital radiography，DR)]不能發(fā)現(xiàn)或疑似骨折但不能作出明確診斷[2]，需通過(guò)其他特殊檢查或特殊體位的X線片才能發(fā)現(xiàn)[3]，或過(guò)一段時(shí)間常規(guī)X線片才能辯認(rèn)出的骨折[4-5]。本文報(bào)道髕骨邊緣隱匿性骨折并股骨外側(cè)髁隱匿骨折早期急診漏診1例，分析其漏診原因。

1 病例資料

83歲女性患者，于2016年5月1日不慎摔倒，左膝前部撞擊地面，出現(xiàn)膝前方疼痛，屈伸受限。在附近醫(yī)院急診就診，查體發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)壓痛，行膝關(guān)節(jié)DR片檢查，報(bào)告未見(jiàn)骨折，診斷為軟組織損傷。給予止痛藥物及外敷膏藥治療。患者口服止痛藥物后疼痛緩解，藥效消失后疼痛再現(xiàn)，站立及行走時(shí)疼痛明顯，尤以下蹲起立時(shí)癥狀明顯，持續(xù)10余天無(wú)緩解。5月11日前來(lái)我院骨科門診就診。查體：扶拐左下肢跛行入診室，面容痛苦。左大腿遠(yuǎn)端外后方見(jiàn)5 cm×7 cm皮膚青紫。左髕骨外側(cè)緣明顯壓痛，主被動(dòng)屈伸膝時(shí)疼痛加重。左膝外側(cè)間隙壓痛。

患者5月1日所攝正位X線片隱約可辯認(rèn)出靠近髕骨外側(cè)緣區(qū)有一縱向透亮線(見(jiàn)圖1)，考慮可能有髕骨外緣縱向劈裂骨折、外側(cè)半月板損傷或局部骨挫傷。由于病史已10余天，不排除髕骨骨折已有移位。復(fù)查時(shí)膝關(guān)節(jié)正位X線片可辨認(rèn)出髕骨外側(cè)緣的縱向透亮線，上部裂隙似略增寬，與壓痛部位一致，側(cè)位片未見(jiàn)異常(見(jiàn)圖2)，初步判斷患者髕骨外側(cè)緣縱向劈裂骨折。行CT檢查確認(rèn)左髕骨外側(cè)緣縱行劈裂骨折，靠上緣少許向前移位(見(jiàn)圖3)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)腘肌腱起點(diǎn)的股骨外側(cè)髁部位不全撕脫骨折，無(wú)移位(見(jiàn)圖4)。給予石膏制動(dòng)。行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確除髕骨骨折外(見(jiàn)圖5)，尚有內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅲ度損傷(見(jiàn)圖6)；位于股骨外側(cè)髁部位的腘肌腱起點(diǎn)可見(jiàn)到T2WI高信號(hào)影，支持股骨外側(cè)髁撕脫骨折(見(jiàn)圖7)。髕骨骨折及股骨外髁撕脫骨折需要先行治療，半月板損傷留待二期處理。

石膏制動(dòng)4周后拆除，髕骨部位壓痛消失，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛明顯減輕，內(nèi)側(cè)間隙無(wú)壓痛，患者左膝內(nèi)側(cè)無(wú)半月板損傷的臨床表現(xiàn)。3個(gè)月后復(fù)查，膝關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，臥床位左膝可屈曲至120°，伸直不受限。但站立位下蹲困難?；颊咦允鲈谑軅凹从写爽F(xiàn)象，對(duì)癥狀緩解滿意，拒絕再行影像學(xué)檢查。6個(gè)月后復(fù)診癥狀無(wú)反彈。此后未再?gòu)?fù)診。

2 討 論

髕骨骨折屬膝關(guān)節(jié)區(qū)域骨折是四肢常見(jiàn)骨折，以橫向移位及爆裂性多見(jiàn)，常規(guī)X線片易辨認(rèn)。這使得部分臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生認(rèn)為髕骨骨折均有明顯移位，X線片易辨認(rèn)。實(shí)際上，暴力較輕時(shí)，髕骨同樣可發(fā)生無(wú)移位的隱匿骨折。意識(shí)到這一點(diǎn)，可促使接診醫(yī)師結(jié)合查體仔細(xì)讀片，或者進(jìn)一步行其它檢查，減少髕骨隱匿骨折漏診。

圖1 X線片示髕骨外側(cè)緣有一縱向透亮線

圖2 X線片示髕骨外側(cè)緣透亮線略微變寬

圖3 CT檢查明確髕骨外側(cè)緣骨折，近端區(qū)域區(qū)域少許后移位 圖4 CT示股骨外側(cè)髁腘肌腱起點(diǎn)部位撕脫骨折

圖5 MRI示左膝髕骨骨折

圖6 MRI示內(nèi)側(cè)半月板Ⅲ度損傷 圖7 MRI示腘肌腱起點(diǎn)部位撕脫骨折

仔細(xì)觀察本例患者的首次急診就診X線片，股骨外側(cè)髁骨折屬于X線片完全不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折，而髕骨骨折對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的專科大夫及影像科大夫有可能辨認(rèn)出來(lái)。屬于疑似但不能作出明確診斷的縱向隱匿骨折，正位片髕骨同股骨髁部重疊，辨認(rèn)有困難，而側(cè)位片由于髕骨本身的重疊，無(wú)法辨認(rèn)，這是導(dǎo)致本例髕骨骨折在經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)容易漏診的客觀因素。我們認(rèn)為如果從如下幾方面加強(qiáng)，有可能在早期診斷髕骨骨折：a)重視病史詢問(wèn)、查體與影像三結(jié)合。詳細(xì)的病史詢問(wèn)有助于了解患者的損傷機(jī)制，物理查體是診治疾患的一個(gè)重要方面，應(yīng)該根據(jù)查體考慮到相應(yīng)損傷的可能性，骨折即使無(wú)移位，局部壓痛一般明顯重于軟組織損傷。該患者骨科門診復(fù)診時(shí)髕骨外側(cè)尚有明顯壓痛，可以想見(jiàn)首次就診時(shí)局部壓痛較為劇烈，如考慮到骨折可能，根據(jù)查體結(jié)果針對(duì)性申請(qǐng)拍片和讀片，而非僅查看影像檢查報(bào)告，髕骨骨折可能被發(fā)現(xiàn)。b)申請(qǐng)影像檢查單時(shí)應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)陽(yáng)性體征，為影像科大夫讀片提供參考。閱讀了本例患者首次影像申請(qǐng)單，查體欄目?jī)?nèi)容為空白，這會(huì)使得影像科大夫讀片時(shí)不能針對(duì)陽(yáng)性體征部位影像仔細(xì)辨認(rèn)，容易忽略細(xì)微的陽(yáng)性表現(xiàn)，就有可能發(fā)出假陰性報(bào)告[6]。如臨床醫(yī)生又過(guò)分信賴影像報(bào)告，就會(huì)造成漏診。c)選擇正確的檢查方式和投照體位。本患者為髕骨縱行骨折，查體為髕骨外側(cè)緣壓痛，髕骨內(nèi)側(cè)并無(wú)壓痛，屬縱向骨折可能性大，行髕骨切線位拍片能夠避開(kāi)股骨髁部的干擾，有助于發(fā)現(xiàn)骨折線。首次接診時(shí)如能申請(qǐng)?bào)x骨切線位，發(fā)現(xiàn)髕骨骨折的概率會(huì)大增。本例患者復(fù)診時(shí)，高度懷疑髕骨骨折已有明顯移位，未再申請(qǐng)?bào)x骨切線位拍片，也有瑕疵。d)加強(qiáng)對(duì)急診外科醫(yī)師的培訓(xùn)，注意骨科急診陷阱。由于知識(shí)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，急診外科醫(yī)師可能對(duì)某些骨科疾患的特性了解不夠，使其成為急診外科漏診的重要甚至首要原因，成為“骨科陷阱”[1]。膝部損傷多為急性，患者多直接前往急診就診，急診外科醫(yī)師對(duì)膝部疼痛的查體較?？漆t(yī)師可能有不足，容易漏診半月板損傷、韌帶損傷、髕韌帶損傷等；對(duì)于髕骨隱匿骨折，如果經(jīng)驗(yàn)不足，又過(guò)分依賴影像報(bào)告，容易漏診。對(duì)影像學(xué)報(bào)告陰性，而臨床查體又高度懷疑骨折的病例，及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診，必要時(shí)向影像科室反饋溝通，有助于減少病人的漏誤診發(fā)生。平時(shí)加強(qiáng)骨科與急診外科大夫的學(xué)術(shù)溝通交流，也有助于減少誤漏診。

在診斷隱匿性骨折方面，CT較MRI更為靈敏[7]。本患者之所以申請(qǐng)MRI檢查，是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，除了骨折外，尚有可能存在次骨折暴力(不足以引起骨折，但可能引起骨損傷的暴力強(qiáng)度)引起的骨微創(chuàng)傷[8]及半月板、交叉韌帶等損傷[9]。該患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛，不排除半月板損傷。MRI發(fā)現(xiàn)了查體陰性的內(nèi)側(cè)半月板損傷。本患者髕骨骨折為直接暴力引起，在骨折線周緣可以看到骨挫傷區(qū)(T2WI呈高信號(hào))[10]。而股骨外側(cè)髁區(qū)并未見(jiàn)到骨挫傷表現(xiàn)，考慮是股骨外側(cè)髁骨折由腘肌腱的起點(diǎn)牽拉導(dǎo)致，無(wú)直接暴力，無(wú)或僅有輕微骨挫傷。

該患者髕骨骨折后，歷經(jīng)10余天的非制動(dòng)，骨折仍無(wú)明顯移位?？紤]是直接暴力導(dǎo)致髕骨骨折形成，但維持髕骨正常位置的骨膜、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性仍然完好所致。這恰如脛骨疲勞骨折[11]等，數(shù)周后拍片檢查發(fā)現(xiàn)骨折部位已有骨痂生長(zhǎng)，才明確患者曾有骨折，但骨折并無(wú)移位一樣。即便如此，一旦確診髕骨骨折，我們?nèi)灾鲝埵嘀苿?dòng)，畢竟軟組織的保護(hù)強(qiáng)度有限，存在骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，骨折治療原則應(yīng)遵守。近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道指出，高分辨率超聲能夠發(fā)現(xiàn)X線陰性的隱匿性骨折[12-13]，實(shí)際效果如何，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]Moore MN.Orthopedic pitfalls in emergency medicine[J].South Med J，1988，81(3)：371-378.

[2]張俊，黃淵全，黃文杰，等.多層螺旋CT 及其后處理技術(shù)對(duì)髕骨隱匿性骨折的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2011，9(5)：64-66.

[3]Hertzum-Larsen R，Petersen H，Kasch H，et al.Do X-ray-occult fractures play a role in chronic pain following a whiplash injury?[J].Eur Spine J，2014，23(8)：1673-1679.

[4]Haubro M，Stougaard C，Torfing T，et al.Sensitivity and specificity of CT and MRI scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur[J].Injury，2015，46(8)：1557-1561.

[5]Mallee WH，Mellema JJ，Guitton TG，et al.6-week radiographs unsuitable for diagnosis of suspected scaphoid fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2016，136(6)：771-778.

[6]Collin D，G?thlin JH，Nilsson M，et al.Added value of interpreter experience in occult and suspect hip fractures：a retrospective analysis of 254 patients[J].Emerg Radiol，2016，23(3)：229-234.

[7]Rehman H，Clement RG，Perks F，et al.Imaging of occult hip fractures：CT or MRI?[J].Injury，2016，47(6)：1297-1301.

[8]Atkinson PJ，Haut RC.Subfracture insult to the human cadaver patellofemoral joint produces occult injury[J].J Orthop Res，1995，13(6)：936-944.

[9]Blin D，Cyteval C，Kamba C，et al.Imaging of traumatic injuries of the knee[J].J Radiol，2007，88(5 Pt 2)：775-788.

[10]Deangelis JP，Spindler KP.Traumatic bone bruises in the athlete's knee[J].Sports Health，2010，2(5)：398-402.

[11]Zhao L，Chang Q，Huang T，et al.Prospective cohort study of the risk factors for stress fractures in Chinese male infantry recruits[J].J Int Med Res，2016，44(4)：787-795.

[12]Hoffman DF，Adams E，Bianchi S.Ultrasonography of fractures in sports medicine[J].Br J Sports Med，2015，49(3)：152-160.

[13]Daniels CJ，Welk AB，Enix DE.Diagnostic ultrasonography of an ankle fracture undetectable by conventional radiography：a case report[J].J Chiropr Med，2016，15(1)：35-41.