劉守正，江紅艷，李業(yè)成，張成亮，朱寶林

(徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院骨三科，江蘇 沭陽 223600)

1 病例報道

69歲女性患者，2017年1月因車禍后傷感右膝部疼痛，膝關(guān)節(jié)不能伸直1 h入院，于我院行X線片提示右股骨外髁骨折伴右髕骨向后方脫位(見圖1)，門診擬“右Hoffa骨折伴髕骨脫位”收入院。查體：生命體征穩(wěn)定，神志清楚，精神好，心肺腹部無異常，右膝關(guān)節(jié)腫脹、畸形，彈性固定于屈曲70°位，右小腿皮膚感覺正常，足背動脈搏動正常。入院后急診在腰麻下行右髕骨脫位復位術(shù)，術(shù)中用點式復位鉗夾住髕骨中段，向遠端、前方牽拉并伸直膝關(guān)節(jié)使髕骨復位，遂進行右膝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗及內(nèi)外翻試驗檢查，檢查結(jié)果為陰性。術(shù)后X線片提示髕骨已復位(見圖2)。CT檢查提示右股骨外髁冠狀面骨折(見圖3)。MRI提示右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，外側(cè)半月板撕裂。完善相關(guān)檢查后于2017年1月6日在硬膜外麻醉下行右股骨外髁骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中患者俯臥，采用后外側(cè)切口，自髂脛束與股二頭肌腱之間進入，顯露骨折端。屈膝位直視下解剖復位骨折，自后向前垂直骨折線打入2枚直徑4.5 mm拉力螺釘。然后將重建鈦板塑形后置入股骨外髁后外側(cè)，近端用4枚、遠端用2枚皮質(zhì)骨螺釘固定(見圖4)。術(shù)后24 h后拔出引流管，給予長腿石膏屈曲30°外固定2周。術(shù)后第2天行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，拆除石膏后行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，12周后逐漸部分負重行走。術(shù)后6個月右膝關(guān)節(jié)主被動活動基本正常。

2 討 論

Hoffa骨折是股骨髁冠狀面骨折，受傷機制復雜、特殊，是臨床中少見的損傷。特別是Hoffa骨折合并髕骨脫位的病例更少見，常合并韌帶損傷、頭胸腹等部位損傷，治療困難。急性髕骨脫位是由直接暴力或間接應(yīng)力導致髕骨從股骨滑車完全移位，失去正常關(guān)節(jié)面對合關(guān)系，占膝部損傷的2%～3%[1]。發(fā)生脫位時，髕骨內(nèi)側(cè)面可撞擊股骨外髁造成骨挫傷或骨折。根據(jù)坎貝爾骨科學，髕骨脫位幾乎均為外側(cè)脫位，在膝關(guān)節(jié)伸直時擠壓髕骨外側(cè)緣即可復位。該例髕骨脫位較少見，為髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)脫位。髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)脫位有兩種類型，常見的類型是水平方向的關(guān)節(jié)內(nèi)脫位，髕骨關(guān)節(jié)面直接朝向脛骨關(guān)節(jié)面；另一種類型也是水平方向脫位，但其下極與髕韌帶分離，髕骨關(guān)節(jié)面朝向近端。髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)脫位通常很難閉合復位，需手術(shù)復位，且需同時修復伸膝裝置。該例髕骨脫位應(yīng)屬于髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)脫位，髕骨被卡在股骨外髁與脛骨平臺之間，遂在腰麻下以點式復位鉗牽拉髕骨進行復位。Hoffa骨折非常少見，多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)屈曲時，軸向暴力集中作用于股骨髁后方，因股骨外髁位于最遠端，是最早受到暴力沖擊的部位，有學者提出Hoffa骨折多見于使用2個輪子的交通工具引起的交通傷[2]。分析該例患者的受傷機制，患者騎電動車時被轎車直接撞擊右膝部，膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，髕骨直接撞擊股骨外髁所致。根據(jù)Letenneur分型，該例患者為Ⅰ型，累及整個后髁并平行于股骨后外側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折，該類型骨折塊有腓腸肌外側(cè)頭附著，血運豐富，極少發(fā)生骨折不愈合及骨折塊缺血性壞死。

Hoffa骨折通常應(yīng)用拉力螺釘進行固定，研究表明不同直徑的拉力螺釘在固定強度上無差異，直徑越大抗負荷能力越強[3]。但單純采用螺釘固定Hoffa骨折，骨折塊易出現(xiàn)移位，導致治療失敗。趙立來等[4]發(fā)現(xiàn)，采用螺釘結(jié)合抗滑鋼板治療股骨外側(cè)髁Hoffa骨折可直接對抗膝關(guān)節(jié)活動時的剪切應(yīng)力，防止骨折塊向上、向外移位，固定更可靠，以利于早期功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)，抗滑鋼板固定治療Hoffa骨折比單純螺釘固定更牢靠[5-6]。對該患者，筆者先直視下解剖復位骨折，以2枚4.5 mm拉力螺釘垂直骨折線進行固定，然后將重建鈦板塑形后置入股骨外髁后外側(cè)，這樣放置鋼板可以減少腓腸肌外側(cè)頭的剝離，減少了對骨折塊血供的破壞。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨外髁Hoffa骨折伴髕骨向后方脫位

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示右膝髕骨已復位 圖3 CT片示右股骨外髁Hoffa骨折 圖4 術(shù)后X線片示復位固定良好

綜上所述，臨床上遇到Hoffa骨折合并髕骨脫位的患者，首先應(yīng)復位髕骨脫位，然后對Hoffa骨折采用堅強內(nèi)固定，早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，才能達到滿意的治療效果。

參考文獻：

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[4]趙立來，童培建，肖魯偉.螺釘結(jié)合抗滑鋼板治療股骨外側(cè)髁Hoffa骨折[J].中國骨傷，2016，29(3)：266-269.

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