陸向東，趙斌，趙軼波，王永峰，趙曉峰

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

脊柱側(cè)凸常導(dǎo)致脊柱平衡失調(diào)，對患者的骨骼發(fā)育及心肺功能造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期保守通常治療效果良好，而對于保守治療無效的，及時手術(shù)則是最理想的方法。傳統(tǒng)的脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)入路對脊柱周圍組織剝離范圍很大，造成出血等并發(fā)癥較多。自2008年6月至2016年12月，我們通過對脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)的研究[2-3]，利用脊柱背部多裂肌與最長肌自然間隙分離顯露椎弓根釘置釘點置釘，完成了脊柱矯形固定，節(jié)段融合，與傳統(tǒng)手術(shù)比較取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡13～59歲，平均21.45歲。其中，特發(fā)性脊柱側(cè)凸7例，先天性脊柱側(cè)凸3例，退變性脊柱側(cè)凸3例。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)站立位全脊柱正側(cè)位X線檢查，仰臥位反向彎曲X線檢查(bending像)、CT掃描及三維重建、MRI掃描檢查。術(shù)前Cobb角為23°～62°，平均(40.12±0.53)°；腰椎前凸角11°～45°，平均(17.68±2.94)°；椎體旋轉(zhuǎn)(Nash-Moe法)0度3例，Ⅰ度7例，Ⅱ度3例。旋轉(zhuǎn)度1°～5°。術(shù)前均進(jìn)行正規(guī)保守治療，癥狀均未改善。

1.2 手術(shù)方法 取俯臥位，后正中切口，切開淺層筋膜，沿棘突兩側(cè)旁切開，胸椎切開胸背淺層肌，腰椎切開腰背筋膜，顯露深層肌群。自內(nèi)側(cè)多裂肌，外側(cè)最長肌間隙鈍性分離，可顯露雙側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突，術(shù)中根據(jù)畸形類型及范圍，連續(xù)或間斷兩側(cè)椎弓根螺釘固定在頂椎上下各3～6個節(jié)段椎體，C型臂透視檢查螺釘位置滿意，預(yù)彎連接桿旋棒矯正胸腰椎畸形。選擇性于胸椎橫突間，腰椎橫突表面及關(guān)節(jié)突外側(cè)植骨，植骨材料為同種異體骨小粒，放置引流管，閉合切口(見圖1)。

圖1 經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路示意圖

1.3 療效評價 術(shù)后引流量少于50 mL時拔除負(fù)壓引流管，一般為術(shù)后第2天；常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h；術(shù)后行X線、CT檢查。術(shù)后1周可佩帶胸腰支具離床活動，支具固定2個月。所有患者均門診隨訪。分別在術(shù)后1周，3、6、12個月進(jìn)行隨訪，此后每年隨訪1次，記錄末次隨訪結(jié)果。脊髓神經(jīng)功能評價采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分標(biāo)準(zhǔn)判定恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)順利，手術(shù)時間120～240 min，平均146 min；手術(shù)出血量180～310 mL，平均210 mL；手術(shù)后引流量150～250 mL，平均200 mL。無疼痛癥狀加重的病例，無并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者病例資料完整，均門診隨訪，隨訪時間12～102個月，平均58.63個月。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb角分別為(40.12±0.53)°、(13.92±0.64)°、(14.57±0.78)°，腰椎前凸角分別為(17.68±2.94)°、(30.26±2.17)°、(28.71±2.45)°，ODI分別為(53.22±1.81)%、(26.33±0.76)%、(27.84±0.68)%，JOA評分分別為(14.37±0.54)分、(29.73±0.71)分、(29.16±0.61)分，術(shù)后及末次隨訪與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后當(dāng)時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。13例患者均獲得植骨融合，無螺釘松動、斷裂、脫出。

典型病例為19歲男性患者，2014年5月因腰背部畸形入院，入院診斷特發(fā)性脊柱側(cè)彎，入院完善相關(guān)檢查，行經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根釘矯形手術(shù)，術(shù)后畸形得到矯正，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～5。

圖2 患者術(shù)前大體照 圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示特發(fā)性脊柱側(cè)凸 圖4 術(shù)中裝置椎弓根螺釘后大體照 圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示胸腰椎畸形得到矯正

3 討 論

3.1 脊柱側(cè)凸手術(shù)方式的選擇 脊柱側(cè)凸是發(fā)生在肌肉骨骼系統(tǒng)最常見的畸形之一，外觀畸形、正常脊柱退變、疼痛等對患者的心理、生理、生活等多方面都會產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者脊髓受壓導(dǎo)致截癱。脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療方式分為后路手術(shù)、前路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)[4-5]。目前后路手術(shù)是通過椎弓根置釘，安置連接桿，通過旋棒技術(shù)進(jìn)行矯形。在角度較小、柔韌性較好的患者中經(jīng)常使用，效果明顯，嚴(yán)重者需前后聯(lián)合行截骨治療。但傳統(tǒng)術(shù)式中肌肉組織剝離范圍廣，術(shù)中出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥多，術(shù)后遠(yuǎn)期肌萎縮及疼痛存在。

后路椎旁肌間隙入路是治療脊柱側(cè)凸后路手術(shù)的一種好的選擇，其是在脊柱椎旁肌最長肌和多裂肌兩肌間的自然生理間隙分離，多裂肌走行在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎板附著，最長肌走行在小關(guān)節(jié)突外側(cè)及橫突，兩肌間即可顯露椎弓根入釘點，只需掌握好脊柱旋轉(zhuǎn)和側(cè)移的角度，置釘不是很困難。經(jīng)臨床證實，此間隙可同時完成椎弓根釘置釘，連接桿安置矯形，橫突顯露明顯，利于植骨充填。

3.2 經(jīng)后路椎旁肌間隙入路治療脊柱側(cè)凸的優(yōu)勢 傳統(tǒng)的脊柱側(cè)凸手術(shù)對椎旁肌等軟組織造成的損傷很大，破壞了棘突韌帶后方復(fù)合體，造成肌肉萎縮、脊柱失穩(wěn)等嚴(yán)重后果[6]。Stevense等[7]在比較后路椎旁肌間隙和傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)中的椎旁肌內(nèi)壓后發(fā)現(xiàn)，肌間隙入路肌內(nèi)壓是傳統(tǒng)入路肌內(nèi)壓的1/3左右，傳統(tǒng)手術(shù)需強(qiáng)力牽拉椎旁肌，術(shù)后易造成腰椎手術(shù)失敗綜合征。單純后路肌間隙入路最大優(yōu)勢是無需對肌肉進(jìn)行椎板下剝離，對外側(cè)最長肌輕微牽開即通過肌間隙完成與傳統(tǒng)脊柱側(cè)凸手術(shù)相同的畸形矯形固定，操作過程最大限度保留了脊柱后方復(fù)合體的完整。本組病例手術(shù)顯露時間大為減少，出血量明顯減少，皮膚組織無強(qiáng)力縫合，術(shù)后組織抗感染性強(qiáng)，引流量少，符合微侵入治療理念。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證及注意事項 本手術(shù)方式是對原傳統(tǒng)手術(shù)方式的改進(jìn)，適用于所有需后路置釘矯形的手術(shù)，包括前路松解后路需矯形者，此手術(shù)方式具有廣泛的適應(yīng)證。手術(shù)中應(yīng)注意在選擇植骨時分節(jié)段，應(yīng)做好植骨床的準(zhǔn)備，植骨選擇在橫突間。胸椎往往橫突很大，可在橫突間植骨，做橫突上下面植骨床；腰椎在橫突表面植骨，截骨表面要做好，植骨量要充分，自體骨最好，同種異體骨也可。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙外科技術(shù)治療脊柱側(cè)凸能在完成脊柱側(cè)凸矯形固定的基礎(chǔ)上保留脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，在手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面有很大優(yōu)勢。經(jīng)后路椎旁肌間隙入路治療脊柱側(cè)凸通過從手術(shù)入路的改進(jìn)為微侵入治療脊柱側(cè)凸提供一種可行的治療方法。本組病例只是初步嘗試，手術(shù)例數(shù)較少，隨后將分類行大量病例觀察。

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