周華 曹玲 郝東亮

通常所說(shuō)的高血壓是指原發(fā)性高血壓，即病因不明的高血壓。而在所有高血壓患者中，有5%～10%的患者為繼發(fā)性高血壓，盡管所占比例不高，但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多。

繼發(fā)性高血壓對(duì)機(jī)體損傷更嚴(yán)重

了解原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓的概念和病因，對(duì)二者就有了一個(gè)基本的界定標(biāo)準(zhǔn)，這將有助于臨床治療。

一般來(lái)說(shuō)，盡管原發(fā)性高血壓不是由某些疾病引起，但也有相應(yīng)的發(fā)病原因，比如家庭中往往有遺傳傾向及食鹽偏多習(xí)慣，長(zhǎng)期大量飲酒，肥胖，作息不規(guī)律等。

繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，因高血壓僅為其臨床癥狀之一，具有起病隱匿、血壓波動(dòng)性大、不易控制的特點(diǎn)，較之原發(fā)性高血壓對(duì)人體的損傷更為嚴(yán)重。因其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓相似，很多人以為血壓高的話只要長(zhǎng)期服用降壓藥就可以，結(jié)果反而因沒(méi)有弄清病因而耽擱治療時(shí)機(jī)，最終引起嚴(yán)重的心腦血管、腎臟、眼底等并發(fā)癥，造成十分嚴(yán)重的后果。

因此，及早明確診斷對(duì)提高治愈率及阻止病情進(jìn)展非常關(guān)鍵。

這些病因很常見(jiàn)

繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)于如下病因：

腎性高血壓：常見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎臟腫瘤、腎結(jié)石等。

內(nèi)分泌疾?。撼Ｒ?jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

血管疾?。撼Ｒ?jiàn)于主動(dòng)脈硬化、全身性大動(dòng)脈炎、顱內(nèi)血管疾病等。

藥源性因素：常有長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、含甘草類藥物等原因。

其他疾?。喝缟窠?jīng)系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、妊娠期高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等。

如何診斷繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓的診斷首先是測(cè)量的血壓達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，還必須要檢測(cè)出誘發(fā)高血壓的病因，即什么疾病和原因引起的高血壓，可通過(guò)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查來(lái)輔助診斷。與原發(fā)性高血壓相比，繼發(fā)性高血壓除有血壓高的常見(jiàn)癥狀，如頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸等，還伴有引起高血壓的原發(fā)病癥狀。

繼發(fā)性高血壓常有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡多小于30歲，或大于55歲的新發(fā)高血壓患者;無(wú)家族史;高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上），降壓效果差，不易控制;血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀;夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大;陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及;短時(shí)間出現(xiàn)蛋白尿;夜間打鼾，有呼吸暫停;急進(jìn)性和惡性高血壓;病程進(jìn)展迅速、靶器官損害嚴(yán)重等。

通過(guò)多項(xiàng)檢查可以排查繼發(fā)性高血壓，包括血尿常規(guī)、腎功能、尿酸（排查病因是否為腎病變、腎損傷）;血脂血糖、電解質(zhì)（尤其查血鉀，排查病因是否為內(nèi)分泌疾?。?心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，胸部X線、超聲心動(dòng)圖和眼底檢查（排查病因是否為血管病變）。

幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷如下：

腎實(shí)質(zhì)性高血壓：是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，終末期腎病80%～90%合并高血壓。此類型高血壓往往在高血壓升高時(shí)已有血尿、蛋白尿和貧血、腎小球?yàn)V過(guò)功能減退、肌酐清除率下降。如果條件允許，腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷。

腎血管性高血壓：是由于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。凡進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，均應(yīng)懷疑此病。體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈造影可明確診斷和確定狹窄部位。

原發(fā)性醛固酮增多癥：本病是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致。臨床上以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征。由于電解質(zhì)代謝障礙，患者可有肌無(wú)力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿。腎素活性降低、血漿和醛固酮增多。

嗜鉻細(xì)胞瘤：臨床表現(xiàn)變化多端，典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。在發(fā)作間期可測(cè)定血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3-甲基-4羥基苦杏仁酸（VMA），如有顯著升高，提示為嗜鉻細(xì)胞瘤。超聲、放射性核素檢查等影像學(xué)檢查可作定位診斷。

皮質(zhì)醇增多癥：80%患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。24小時(shí)尿17-羥和尿17-酮類固醇增多、地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮實(shí)驗(yàn)有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上腺CT和放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。

主動(dòng)脈縮窄：患者上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。主動(dòng)脈造影可明確診斷。

繼發(fā)性高血壓要針對(duì)病因治療

繼發(fā)性高血壓的治療首先是治療原發(fā)疾病。

外科手術(shù)：切除過(guò)多分泌升高血壓激素的腫瘤，如醛固酮瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體ACTH瘤等。

針對(duì)病理生理機(jī)制選擇合適的口服藥物：常選擇的藥物有ACEI，鈣通道阻滯劑，螺內(nèi)酯等醛固酮拮抗劑等。如果甲亢引起的血壓升高，需要使用治療甲亢藥物。

祛除誘因或升高血壓的不利因素：有些患者除有原發(fā)疾病外，還存在吸煙、飲酒、超重與肥胖、焦慮等誘因，需要盡可能祛除。

監(jiān)測(cè)與隨訪：有些患者手術(shù)后仍有血壓輕度升高，有可能要繼續(xù)服用降壓藥物，也有些患者可以逐漸減量甚至停藥，還需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)以及有無(wú)長(zhǎng)期高血壓引起慢性并發(fā)癥的情況。繼發(fā)性高血壓原則上主要是針對(duì)病因治療，但血壓控制應(yīng)該更積極。針對(duì)不同病因所致繼發(fā)性高血壓，血壓控制目標(biāo)不完全相同。

比如，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療的同時(shí)，應(yīng)積極控制血壓在130/80mmHg以下，有些情況下需降低到125/75mmHg以下。對(duì)于糖尿病患者，也應(yīng)積極控制血壓在130/80mmHg以下。

繼發(fā)性高血壓大多無(wú)有效的預(yù)防措施。及早發(fā)現(xiàn)高血壓并積極查明病因，采取有效的治療手段是避免心腦腎靶器官嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。在臨床上，繼發(fā)性高血壓不同于其他疾病，發(fā)病一般較急，病情也很難控制。如果病情較嚴(yán)重的話，還容易引起低血壓和休克，甚至死亡。

（編輯荊偉龍）