張楠

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死患者在經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)不同時間應(yīng)用替羅非班對即刻靶血管造影情況和心肌損傷的影響。 方法 選擇2013年2月～2016年5月北京市石景山醫(yī)院急診科接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例，根據(jù)應(yīng)用替羅非班的時間分為A組（95例，進入搶救室即刻應(yīng)用）、B組（56例，在急診冠狀動脈造影結(jié)束后應(yīng)用）和對照組（49例，不使用替羅非班）。評價并比較三組患者的治療效果及安全性。 結(jié)果 PCI術(shù)前三組患者的TIMI血流分級和心肌灌注分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。PCI術(shù)后，三組患者的TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而A組和B組TIMI心肌灌注分級均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但A組、B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。PCI術(shù)前，三組磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTNT）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；PCI術(shù)后，A組和B組CK-MB和cTNT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。PCI術(shù)前，三組N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；PCI術(shù)后，A組、B組在NT-proBNP、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）以及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）均低于對照組（P < 0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者隨訪6個月，在出血及血小板減少癥、不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 替羅非班應(yīng)用于行急診PCI治療的STEMI患者能夠有效改善患者病變冠脈的血流和心肌灌注情況，減少心肌受到的損傷，且越早應(yīng)用效果越顯著，同時其不良反應(yīng)患者可耐受，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；替羅非班；應(yīng)用最佳時機；經(jīng)皮冠脈介入治療

[中圖分類號] R654.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0124-05

Analysis of the best application time of Tirofiban on patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing PCI

ZHANG Nan

Department of Emergency， Beijing Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Tirofiban application at different time on the patients with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI） in PCI. Methods From February 2013 to May 2016， in Department of Emergency， Beijing Shijingshan Hospital， 200 patients with acute STEMI and accepted PCI treatment were selected， according the application time of Tirofiban， they were divided into the group A （95 cases， given Tirofiban after entering the resuscitation room immediately）， group B （56 cases， given Tirofiban application at the end of the emergency after coronary angiography，） control group （49 cases， without Tirofiban）. The therapeutic effect and safety the three groups were evaluated and compared. Results There were no significant differences in the aspects of TIMI flow grade and myocardial perfusion grade among the three groups before the PCI （P > 0.05）. After PCI， there were no significant differences in the aspect of TIMI flow grade among the three groups （P > 0.05）， but group A， group B were better than control group in TIMI myocardial perfusion grade， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Before PCI， CK-MB， cTNT in three groups were copmpared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After PCI， CK-MB， cTNT in group A， group B were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before PCI， NT-proBNP and cardiac function in three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After PIC， NT-proBNP， LVEDD and LVESD in group A， group B were lower than control group， LVEF was higher than control group， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Three patients were followed up for 6 months， occurrence rate of hemorrhage and thrombocytopenia， MACE of three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Application of tirofiban in STEMI patients with emergency PCI treatment can effectively improve blood flow and myocardial perfusion， decrease myocardial damage， and the earlier application， the effect is more significant， the adverse reactions were tolerable， it is worthy of promotion.

[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction； Tirofiban； Best application time； PCI

急性心肌缺血性壞死（STEMI）是冠脈血管在發(fā)生病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急劇供血減少或中斷供血，而導(dǎo)致心肌發(fā)生持續(xù)且嚴(yán)重的進行缺血所導(dǎo)致的疾病。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是目前治療此類疾病的主要方式[1-2]，但急診PCI容易加重冠脈血栓負(fù)荷，引發(fā)遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，因此臨床常采用抗血小板類藥物輔助治療，其不僅有助于顯著提高PCI的治療效果，降低患者的病死率，還有利于進一步改善患者的生活質(zhì)量[3]。替羅非班作為一種新型抗血小板聚集藥物已經(jīng)在臨床得到應(yīng)用，但國內(nèi)目前有關(guān)該種藥物應(yīng)用時機對治療效果的影響以及安全性尚缺乏研究報道[4-5]。本研究則主要是對行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者同時應(yīng)用替羅非班的最佳時機進行探討，從而為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年2月～2016年5月北京市石景山醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例。所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會在2001年制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[6]，符合急診PCI適應(yīng)證，患者及家屬均同意應(yīng)用替羅非班，年齡在80歲以下；并排除6個月內(nèi)有外傷史或重大手術(shù)史、腦血管意外史、出血性疾病史者，貧血、既往血小板減少癥史和凝血疾病史者，有機械并發(fā)癥者，血壓在180/100 mmHg及以上者（1 mmHg=0.133 kPa），應(yīng)用華法林治療者，腎功能不全者。將所有患者根據(jù)應(yīng)用替羅非班的時間分為A組、B組和對照組。其中A組95例，男68例，女27例；年齡43～78歲，平均（59.13±9.86）歲；梗死部位：前壁58例，下后壁37例；高血壓病70例，糖尿病41例，血脂異常48例，吸煙64例。B組56例，男44例，女12例；年齡42～78歲，平均（59.07±9.94）歲；梗死部位：前壁31例，下后壁25例；高血壓病33例，糖尿病18例，血脂異常25例，吸煙39例。C組49例，男40例，女9例；年齡43～78歲，平均（59.25±9.43）歲；梗死部位：前壁27例，下后壁22例；高血壓病38例，糖尿病22例，血脂異常23例，吸煙34例。三組患者年齡、性別構(gòu)成、梗死部位、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在進入搶救室即刻則給予調(diào)脂和抗凝等基本治療：頓服負(fù)荷劑量阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，10 mg×30片）+300 mg氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，75 mg×7片）+20mg阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，10 mg×7片），橈動脈穿刺，成功后持續(xù)靜脈泵入500～750 U/h肝素，將部分凝血活酶時間控制在50～70 s。A組和B組患者同時使用替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國有限公司，100 mL）治療，其中A組患者應(yīng)用時間為進入搶救室1～3 min內(nèi)，初始劑量為10 μg/kg，緩慢靜脈推注，3 min內(nèi)完成，之后以持續(xù)靜脈泵注的方式應(yīng)用至PCI術(shù)后36 h，泵注劑量和速度為0.15 μg/（kg·min）；B組患者應(yīng)用時間為在急診冠狀動脈造影結(jié)束進入導(dǎo)管室后，方法與A組相同；對照組患者則不使用替羅非班。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察PCI術(shù)前和術(shù)后即刻患者的靶血管造影情況，應(yīng)用TIMI血流和灌注分級標(biāo)準(zhǔn)[7]進行；觀察PCI前后心肌損傷標(biāo)志物[磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（CTN）]變化；觀察PCI術(shù)前及PCI術(shù)后30 d血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平；三組患者分別在PCI術(shù)前和術(shù)后30 d接受多普勒超聲檢查，觀察并測定其左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；對患者進行為期6個月的隨訪，記錄并比較三組患者出血、血小板減少及主要不良心臟事件（MAGE）等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者PCI前后即刻靶血管造影情況

三組患者PCI術(shù)前的TIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），PCI術(shù)后三組患者TIMI血流分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而A組和B組的TIMI心肌灌注分級均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），但A組、B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者PCI前、后心肌損傷標(biāo)志物情況

PCI術(shù)前三組患者的cTNT和CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但均顯著高于對照組（P < 0.05）；術(shù)后，A組與B組的cTNT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組患者PCI前、后NT-proBNP及心功能比較

三組患者在PCI前在NT-proBNP水平及心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。PCI后，A組NT-proBNP水平與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），A組、B組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。PIC后，A組與B組的LVEDD、LVESD均明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 三組患者出血及血小板減少發(fā)生情況

A組中有14例（14.74%）發(fā)生出血及血小板減少并發(fā)癥，B組有9例（16.07%），對照組中有4例（8.16%），三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 三組主要不良心臟事件發(fā)生情況比較

對3組患者進行6個月隨訪，在此期間，A組有9例患者（9.47%）發(fā)生不良心臟事件（MACE），無患者死亡；B組有8例（14.29%）發(fā)生MACE，也無患者死亡；對照組9例（18.37%）MACE，其中1例PCI后發(fā)生心力衰竭死亡。三組患者MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

急診PCI是目前治療STEMI疾病的主要手段，其可快速、徹底且持久的將IRA開通，使心肌再灌注得到恢復(fù)，從而提高對此類患者的搶救成功率，降低患者的病死率，因此其臨床應(yīng)用越來越廣泛[8-9]。但在實際的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，雖然急診PCI術(shù)能夠明顯提高STEMI患者的生活質(zhì)量，但在降低患者死亡率和心肌梗死的發(fā)生率方面無明顯優(yōu)勢，分析原因與PCI術(shù)治療后發(fā)生冠脈再狹窄和支架內(nèi)血栓有關(guān)[10-11]。研究證實[12-14]，抗血小板藥物的應(yīng)用能有效降低PCI術(shù)后心肌再次梗死的發(fā)生率和患者的病死率，保證和提高PCI的治療效果，并且進一步改善患者的生活質(zhì)量。

替羅非班是一種新型的抗血小板藥物，其可對血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體產(chǎn)生高選擇性的拮抗作用[15]，可通過與血小板表面存在的GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，以抑制PCI時血小板的活性，從而減少血小板與破損內(nèi)皮的黏附，抑制血小板的聚集，繼而可減少遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的發(fā)生，并改善內(nèi)皮功能。替羅非班是目前抗血小板聚集作用最為強大且反應(yīng)最快的藥物之一。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者PCI術(shù)后的TIMI心肌灌注分級均要明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），提示替羅非班的應(yīng)用能有效改善STEMI患者的冠狀動脈及其相應(yīng)供血區(qū)域的心肌灌注情況，從而有助于心肌灌注的恢復(fù)和冠脈血流的改善。CK-MB和cTNT臨床常用的具有較高敏感性和特異性的反映心肌損傷的特征性血清標(biāo)志物，本研究結(jié)果顯示，A組患者PCI術(shù)后血清CK-MB、cTNT峰值均明顯降低，提示患者心肌損傷較為輕微，這與周勇等[16]、潘慶麗等[17]的研究結(jié)果一致，說明早期應(yīng)用替羅非班能夠通過血流的回復(fù)和心肌灌注的早期改善來有效減少心肌受損程度。

BNP近年來被普遍認(rèn)為與心功能狀況關(guān)系密切，而且其水平變化受外界因素影響小[18]。BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞合成的心臟神經(jīng)激素，在心臟壓力負(fù)荷和血容量增加時其含量明顯增加，因此可通過血BNP的含量變化來反映出心力衰竭及左心室舒縮功能障礙程度。NT-proBNP是由BNP激素原分裂后而形成的一種穩(wěn)定性高、半衰期長、個體差異小且濃度高的無活性的N斷片段，其在臨床被認(rèn)為是一種既具有診斷和預(yù)后判斷價值的標(biāo)志物[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)三組患者PCI術(shù)前NT-proBNP均處于較高水平，分析原因可能是發(fā)生心肌梗死后存在于梗死區(qū)域和非梗死區(qū)域交界處的心肌細(xì)胞受到牽連，進而使得心室壁張力增加，從而導(dǎo)致其水平升高。PCI術(shù)后NT-proBNP均明顯降低（P < 0.05），組A組和B組均明顯低于對照組（P < 0.05）。提示早期應(yīng)用替羅非班可明顯降低患者NT-proBNP水平。此外，筆者進一步分析三組患者的心功能水平發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前A組、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），PCI術(shù)后觀察A、B組與對照組比較， NT-proBNP、LVEDD、LVESD明顯降低（P < 0.05），LVEF明顯升高（P < 0.05）。說明PCI術(shù)后早期應(yīng)用替羅非班有助于心肌組織獲得充分血流再灌注，從而促進心功能的改善。

此外，三組患者的出血和血小板減少并發(fā)癥及MACE的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示替羅非班的應(yīng)用及其應(yīng)用時機不會導(dǎo)致出血、血小板減少及MACE的發(fā)生風(fēng)險升高，這主要與替羅非班具有可逆性的抗血小板作用有關(guān)。

綜上所述，替羅非班應(yīng)用于行急診PCI治療的STEMI患者能夠有效改善患者病變冠脈的血流和心肌灌注情況，減少心肌受到的損傷，且越早應(yīng)用效果越顯著，同時其不良反應(yīng)患者可耐受，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-30 本文編輯：蘇 暢）