溫書敏

[摘要] 目的 探討心內(nèi)科康乃馨護(hù)理服務(wù)在安置臨時(shí)起搏器的外科患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年6月～2016年5月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的安置臨時(shí)起搏器的外科患者183例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（96例）和對(duì)照組（87例）。觀察組采用康乃馨護(hù)理，對(duì)照組采用外科傳統(tǒng)護(hù)理。比較兩組患者安裝臨時(shí)起搏器后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組導(dǎo)管移位、穿刺部位出血和靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；兩組異常電活動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 心內(nèi)科康乃馨護(hù)理服務(wù)可以降低安置臨時(shí)起搏器的外科患者的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 康乃馨護(hù)理服務(wù)；臨時(shí)起搏器；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0134-04

The application effect of carnation care service in patients of cardiological department with temporary pacemaker implantation

WEN Shumin

Department of Cardiology， the First People′s Hospital of NeiJiang， Sichuan Province， Neijiang 641000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of carnation care service in patients of cardiological department with temporary pacemaker implantation. Methods From June 2015 to May 2016， 183 cases of hospitalized patients with surgical implantation of pacemaker in Department of Cardiology， the First People′s Hospital of Neijiang City were selected as the research subjects and divided into the observation group （96 cases） and the control group （87 cases） by random number table. The observation group was given carnation care service and the control group was given traditional surgical nursing. The related complications between the two groups were compared. Results The incidences of catheter displacement， puncture site hemorrhage and venous thrombosis in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）， but there was no statistically significant difference in the incidence of abnormal electrical activity （P > 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The carnation care service in cardiological department can reduce the incidences of complications in surgical patients with temporary pacemaker implantation. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Carnation nursing service； Temporary pacemaker； Complication.

外科疾病患者常因心律失常需在圍術(shù)期安置臨時(shí)起搏器，但安置臨時(shí)起搏器存在靜脈穿刺損傷、異常電活動(dòng)、血腫、感染、血栓形成、導(dǎo)管斷裂及起搏失敗等一系列并發(fā)癥[1]。由于外科護(hù)理人員缺乏對(duì)安置有臨時(shí)起搏器患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。為協(xié)助外科護(hù)理人員對(duì)安置臨時(shí)起搏器患者的護(hù)理工作，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，心血管內(nèi)科護(hù)理人員成立了名為“起搏使者”的康乃馨護(hù)理服務(wù)小組，協(xié)助外科護(hù)理人員的相關(guān)工作，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年5在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科行介入手術(shù)治療、術(shù)前心電圖異常并經(jīng)我院心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后圍術(shù)期安置臨時(shí)起搏器的患者183例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組96例，對(duì)照組87例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。兩組在年齡、性別、科室、穿刺部位、手術(shù)分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①非心臟手術(shù)的外科介入手術(shù)患者；②麻醉方式為全身麻醉；③符合安裝臨時(shí)起搏器的適應(yīng)證（竇性心動(dòng)過緩，并且阿托品激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；無(wú)癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型無(wú)癥狀的雙束支或三束支阻滯；④動(dòng)態(tài)心電圖記錄到長(zhǎng)R-R≥2 s）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、心包炎、心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾病；②偏癱或截癱不能正常活動(dòng)者。

1.2 研究方法

對(duì)照組由患者所在科室護(hù)理人員采用外科傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。內(nèi)容包括：遵醫(yī)囑用藥；觀察傷口情況；針對(duì)手術(shù)過程中表現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理。

觀察組由心內(nèi)科康乃馨護(hù)理服務(wù)小組采用“腦力激蕩法”，分析、總結(jié)安置臨時(shí)起搏器可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管移位、出血、異常電活動(dòng)、感染、血栓形成及導(dǎo)管斷裂等，采用“魚骨圖”分析并發(fā)癥的可能原因，協(xié)助患者所在科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。在外科傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，包括保護(hù)起搏器、保護(hù)穿刺點(diǎn)、起搏器工作狀態(tài)的檢查并指導(dǎo)患者家屬圍術(shù)期陪護(hù)的注意事項(xiàng)，如保護(hù)起搏器、保護(hù)穿刺點(diǎn)等。①心理護(hù)理：告訴患者和家屬安裝心臟起搏器的目的和意義，消除患者的疑慮；②手術(shù)準(zhǔn)備：在床邊安裝，減少人員流動(dòng)，避免感染；③患者準(zhǔn)備：進(jìn)行手術(shù)備皮和開通靜脈；④準(zhǔn)備物品：準(zhǔn)備好所需的物品和藥品；⑤檢查起搏器的工作狀態(tài)，保護(hù)患者穿刺部位，并做好防感染措施。兩組均干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)后兩組患者安裝臨時(shí)起搏器后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管移位、出血（皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血和胸腔出血等）、靜脈血栓形成、異常電活動(dòng)（指起搏器導(dǎo)聯(lián)的異常電活動(dòng)）等[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組導(dǎo)管移位、穿刺部位出血和靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；兩組異常電活動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率（15.63%）明顯低于對(duì)照組（35.63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)自2010年起開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，提升患者滿意度是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目的，患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量要求越來(lái)越高，故改善護(hù)理服務(wù)，規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)理質(zhì)量勢(shì)在必行[2-3]。我院于2012年設(shè)立康乃馨服務(wù)崗，它是我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要組成部分，我院心內(nèi)科成立的“起搏使者”康乃馨護(hù)理服務(wù)小組，為加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，主動(dòng)參與了外科安置臨時(shí)起搏器患者的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏，制訂持續(xù)改進(jìn)方案，有效降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本研究中，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，其中觀察組導(dǎo)管移位、穿刺部位出血和靜脈血栓形成的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，而兩組患者異常電活動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 康乃馨護(hù)理服務(wù)活動(dòng)減少了導(dǎo)管移位的發(fā)生率

導(dǎo)管移位是安置臨時(shí)起搏器后的常見并發(fā)癥，患者自身的活動(dòng)以及醫(yī)療過程中的搬運(yùn)均是導(dǎo)致導(dǎo)管移位的原因。尤其外科手術(shù)患者需在病房和手術(shù)室來(lái)回搬運(yùn)，搬運(yùn)過程中安置有臨時(shí)起搏器的肢體的活動(dòng)，可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位、電極松動(dòng)。全麻患者蘇醒初期可能因意識(shí)不清楚，不自主活動(dòng)肢體導(dǎo)致導(dǎo)管移位。

心內(nèi)科康乃馨服務(wù)小組在研究初期分析導(dǎo)致導(dǎo)管移位的可能原因，并在安置臨時(shí)起搏器前20 min做好患者術(shù)前訪視，內(nèi)容包括：收集其一般資料和臨床資料；了解其心理狀態(tài)；向患者及家屬溝通安置臨時(shí)起搏器后的注意事項(xiàng)；避免肢體的大幅度活動(dòng)，避免牽拉起搏器導(dǎo)管，每次更換體位后再次檢查起搏器導(dǎo)線與固定部位[5]；起搏器固定位置勿使用手機(jī)，避免信息干擾，影響起搏器的正常運(yùn)行；向責(zé)任護(hù)士交代安置臨時(shí)起搏器后注意觀察心電監(jiān)護(hù)儀上起搏信號(hào)是否正常，每班測(cè)量導(dǎo)絲外露長(zhǎng)度并做好記錄，檢查起搏器連接處是否牢固，位置是否固定完好[6-7]，如有松動(dòng)及時(shí)加強(qiáng)固定，協(xié)助患者翻身，避免起搏器導(dǎo)管與其他儀器、引流管交叉和纏繞。本研究中，觀察組起搏器導(dǎo)管移位的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2 = 4.876、 P < 0.05），提示康乃馨服務(wù)活動(dòng)可以降低導(dǎo)管移位的發(fā)生率。

3.2 康乃馨護(hù)理服務(wù)活動(dòng)可以降低穿刺部位出血的發(fā)生率

安置臨時(shí)起搏器后穿刺部位的出血，一般是由于靜脈穿刺損傷、穿刺點(diǎn)包扎過松以及拔出導(dǎo)管后按壓時(shí)間不夠引起。而從安置臨時(shí)起搏器開始至取出臨時(shí)起搏器的整個(gè)過程中，包扎固定穿刺點(diǎn)的敷料松動(dòng)有導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血的可能。

心內(nèi)科康乃馨護(hù)理服務(wù)小組分析可能導(dǎo)致患者安置臨時(shí)起搏器后穿刺部位出血的原因，分別從患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析，并提出指導(dǎo)意見。患者安置臨時(shí)起搏器后，患肢必須制動(dòng)，經(jīng)股靜脈徑路的患者避免屈髖運(yùn)動(dòng)，減少幅度較大的翻身；協(xié)助患者家屬為其翻身，尤其注意翻身時(shí)對(duì)起搏器導(dǎo)線的保護(hù)，減少因牽拉導(dǎo)致的穿刺部位出血；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向患者和家屬詳細(xì)講解臨時(shí)起搏器的重要性，告知臨時(shí)起搏器是患者得以生存的重要保障，床旁指導(dǎo)如何防止導(dǎo)線脫落、折斷，避免出血，讓其積極參與治療[8-9]。觀察固定部位敷貼有無(wú)松動(dòng)，出血并及時(shí)處置。

本研究中，發(fā)生穿刺部位出血的病例均是由于患者在入睡或意識(shí)不清的情況下活動(dòng)患肢引起，但觀察組出血發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 6.903，P < 0.05），提示康乃馨護(hù)理服務(wù)可以降低安置臨時(shí)起搏器患者穿刺部位出血的發(fā)生率。也有研究表明，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視的頻率和力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良體位并協(xié)助糾正，反復(fù)、具體交代術(shù)后注意事項(xiàng)，可以減少穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生[10]。

3.3 康乃馨護(hù)理服務(wù)活動(dòng)減少了穿刺血管血栓形成的發(fā)生率

血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血流緩慢是血栓形成的3個(gè)主要因素[11]。術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)，是下肢深靜脈血栓形成的高危因素[12-13]。外科手術(shù)患者術(shù)后凝血因子被激活，血液呈高凝狀態(tài)，安置臨時(shí)起搏器的患者因靜脈血管損傷，肢體制動(dòng)，進(jìn)一步增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

我院心內(nèi)康乃馨服務(wù)小組通過分析血栓形成的誘因，對(duì)安置臨時(shí)起搏器后的外科手術(shù)患者家屬進(jìn)行宣教和培訓(xùn)，幫助和指導(dǎo)患者家屬對(duì)穿刺肢體進(jìn)行按摩，減少血液瘀滯。

本研究中，雖然兩組患者均發(fā)生了穿刺血管血栓形成，但觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組低（χ2 = 4.844， P < 0.05），提示康乃馨服務(wù)活動(dòng)降低了穿刺血管血栓形成的發(fā)生率。有研究表明，早期下床活動(dòng)，按摩患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液瘀滯，可以降低血栓形成的發(fā)生率[14]，與本研究一致。雖然安置起搏器后早期下床活動(dòng)不會(huì)增加電極脫落、囊袋血腫、傷口出血的發(fā)生率[15-16]，但外科手術(shù)后當(dāng)天，尤其是全麻術(shù)后，患者一般無(wú)法下床活動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者臥床時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，故對(duì)安置臨時(shí)起搏器后的外科患者早期預(yù)防深靜脈血栓形成非常重要，通過按摩患肢，經(jīng)股靜脈穿刺的指導(dǎo)患者活動(dòng)術(shù)肢足趾促進(jìn)血液循環(huán)[17]，通過觀察雙側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、徑圍的測(cè)量，及早干預(yù)，加強(qiáng)術(shù)后觀察及指導(dǎo)可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，可有效降低靜脈血栓形成的發(fā)生率[18-24]。另外，若無(wú)禁忌，術(shù)后早期運(yùn)用抗凝藥也是預(yù)防靜脈血栓的一種方式，在使用過程中注重時(shí)長(zhǎng)和劑量，確保既達(dá)到預(yù)防血栓的目的，又可最大限度地降低抗凝藥使用的副作用[25]。

綜上所述，心內(nèi)科康乃馨護(hù)理服務(wù)小組協(xié)助外科醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)安置臨時(shí)起搏器的患者及家屬在圍術(shù)期護(hù)理中起到了良好的效果，降低了起搏器導(dǎo)管移位、穿刺部位出血和穿刺血管血栓形成的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-06 本文編輯：王 娟）