潘慧嫻 姜鴻 李卓婷 胡雅潔 蔡志玲 趙東艷

[摘要] 為了提高現(xiàn)代化醫(yī)院的管理水平，在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)臨床和管理人員關(guān)注管理問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，消除因管理因素或管理行為帶來(lái)的不良后果。本文結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內(nèi)在要求，創(chuàng)新性地提出了管理不良事件的定義及分級(jí)，對(duì)管理不良事件的工作機(jī)構(gòu)及職責(zé)進(jìn)行了梳理，并對(duì)工作機(jī)制和流程進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)，通過(guò)實(shí)際案例分析對(duì)在工作中推行管理不良事件上報(bào)的注意問(wèn)題進(jìn)行了探討。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院管理；不良事件；上報(bào)；分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0179-03

Establishment of management adverse events reporting system

PAN Huixian JIANG Hong LI Zhuoting HU Yajie CAI Zhiling ZHAO Dongyan

VIP Medical Service Department， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] In order to improve the management level of modern hospitals， hospitals should encourage clinical and management personnel to pay attention to management problems， find management defects and eliminate adverse consequences caused by management factors or management behaviors in daily work. Combining with the inherent requirements of the modern hospital management system， this paper innovatively proposes the definition and classification of adverse events in management and the organization and responsibilities of the management of adverse events. The working mechanism and process are preliminarily designed. Finally， this paper discusses the attention problems in the management of the reporting of adverse events through actual case analysis.

[Key words] Hospital management； Adverse event； Reporting； Analysis

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問(wèn)題，也是醫(yī)院管理中的重要問(wèn)題。如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)院不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）的實(shí)踐證明，建立非懲罰性、學(xué)習(xí)型的不良事件與患者安全隱患報(bào)告、分析與反饋系統(tǒng)，能盡快找到出現(xiàn)問(wèn)題的原因并加以解決，消除安全隱患[1]。醫(yī)院管理人員在管理工作中，因管理流程、管理行為、自身因素及其他因素造成醫(yī)療安全和院區(qū)安全存在隱患或引起不良后果時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)管理不良事件。為了促進(jìn)醫(yī)院管理工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院管理科學(xué)化水平，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在醫(yī)院推行管理類(lèi)不良事件上報(bào)工作勢(shì)在必行。

1 基本定義及分級(jí)

醫(yī)院不良事件廣義上可分為醫(yī)療不良事件和管理不良事件兩大類(lèi)，其中醫(yī)療不良事件包括護(hù)理不良事件、藥物不良事件、輸血不良事件、感染不良事件、器械不良事件五類(lèi)。所謂管理不良事件是指醫(yī)院管理人員在管理工作中，因某些管理行為或者因素可能引起或已經(jīng)造成不良后果的事件[2]。我院根據(jù)JCI第4版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“質(zhì)量改進(jìn)與病人安全”章節(jié)要求[3]，在閱讀國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外其他已通過(guò)JCI認(rèn)證醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)[4-7]，將管理不良事件按照事件后果和管理因素分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件，因管理行為或管理因素造成嚴(yán)重后果；Ⅱ級(jí)事件，存在管理差錯(cuò)，未造成嚴(yán)重后果；Ⅲ級(jí)事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成不良后果。根據(jù)實(shí)際工作，管理不良事件可分為以下類(lèi)別：①行政事件，因公文流轉(zhuǎn)、行政審批、信息溝通、制度執(zhí)行等影響醫(yī)院管理工作的不良事件；②管理服務(wù)事件，因行政人員工作流程、工作方法、工作態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律等影響醫(yī)療安全，對(duì)部門(mén)及醫(yī)院造成不良影響的事件；③安全保密風(fēng)險(xiǎn)事件，因規(guī)章制度執(zhí)行不到位，保密意識(shí)松懈導(dǎo)致的有泄密風(fēng)險(xiǎn)的不良事件；④其他不良事件，如公共設(shè)施事件、信息網(wǎng)絡(luò)事件、治安事件、后勤支持與食品安全事件等綜合保障方面的不良事件。

2 管理不良事件的工作機(jī)構(gòu)及職責(zé)

2.1 工作機(jī)構(gòu)

管理不良事件上報(bào)實(shí)行醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制。質(zhì)量管理小組成員由1名組長(zhǎng)和2名組員擔(dān)任，并設(shè)若干聯(lián)絡(luò)員。組長(zhǎng)由管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成員中的中層干部擔(dān)任，組員由管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成員中的非中層干部擔(dān)任，并定期輪值，聯(lián)絡(luò)員由不良事件主責(zé)處室負(fù)責(zé)人指定。質(zhì)量管理小組全面負(fù)責(zé)管理不良事件的調(diào)查了解、溝通協(xié)調(diào)、初步意見(jiàn)出具及答復(fù)。

2.2 工作職責(zé)

工作機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)如下：①對(duì)于不良事件，質(zhì)量管理小組須以專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研形式開(kāi)展研究、科學(xué)分析、有管理理念及改進(jìn)措施；②每天登陸辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA）查收管理不良事件工單，按照事件分類(lèi)知會(huì)相關(guān)部門(mén)、確定相關(guān)部門(mén)聯(lián)絡(luò)人，進(jìn)行電話(huà)/會(huì)議核實(shí)；③對(duì)不良事件進(jìn)行集中分析，通過(guò)各種方式開(kāi)展調(diào)查研究，查找原因，及時(shí)提出處理意見(jiàn)及系統(tǒng)改進(jìn)方案；④不良事件需在10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，OA填寫(xiě)辦理情況，并返回管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)處（院辦公室）；⑤對(duì)于已經(jīng)完成分析和改進(jìn)的管理不良事件，在事件發(fā)生后第1、4個(gè)月定期追蹤改進(jìn)效果，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)；⑥具體工作時(shí)限如下，質(zhì)量管理小組值班組員每天登陸OA查收工單，組長(zhǎng)、組員溝通工單內(nèi)容及下一步方案，同時(shí)OA知會(huì)涉及部門(mén)，此項(xiàng)工作需在2個(gè)工作日內(nèi)完成；主責(zé)部門(mén)負(fù)責(zé)人指定本部門(mén)聯(lián)絡(luò)人后，質(zhì)量管理小組與其進(jìn)行電話(huà)或者會(huì)議溝通了解情況，并通過(guò)實(shí)地調(diào)研、科學(xué)分析，運(yùn)用管理理念和方法提出實(shí)際可行的操作建議，此項(xiàng)工作需在5個(gè)工作日內(nèi)完成；最后，質(zhì)量管理小組成員填寫(xiě)OA辦理情況，返回管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)處進(jìn)行反饋，此項(xiàng)工作需在3個(gè)工作日內(nèi)完成。

3 信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)及處理流程

臨床科室和職能處室工作人員均可作為上報(bào)人。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件后，可通過(guò)電話(huà)、紙質(zhì)和網(wǎng)絡(luò)途徑進(jìn)行上報(bào)。醫(yī)院內(nèi)部自動(dòng)辦公會(huì)系統(tǒng)設(shè)置“管理不良事件上報(bào)”模塊，上報(bào)人可從OA上側(cè)功能欄發(fā)起申請(qǐng)。Ⅰ級(jí)管理不良事件必須報(bào)告，在上報(bào)事件的同時(shí)主責(zé)處室應(yīng)按照既定流程進(jìn)行緊急處置。作為第三方機(jī)構(gòu)，原則上質(zhì)量管理小組對(duì)Ⅰ級(jí)事件的調(diào)查分析應(yīng)在事件處置完成后進(jìn)行。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)管理不良事件自愿報(bào)告，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。填報(bào)時(shí)可選擇實(shí)名填寫(xiě)，亦可匿名填寫(xiě)（若選擇匿名填寫(xiě)，無(wú)法收到后續(xù)處理結(jié)果回復(fù)）。OA系統(tǒng)左側(cè)流程樹(shù)設(shè)置“管理不良事件”模塊，向質(zhì)量管理小組成員及秘書(shū)處值班人員開(kāi)放權(quán)限，可以實(shí)現(xiàn)登記、查詢(xún)、辦理、提取數(shù)據(jù)、督辦發(fā)起等功能。質(zhì)量管理小組收到不良事件上報(bào)后，首先進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，緊急事件或重大管理漏洞和安全隱患立即報(bào)告上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)。一般事件應(yīng)組織相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，集中分析原因，并做好記錄。

在調(diào)查核實(shí)和原因分析的基礎(chǔ)上，行成系統(tǒng)改進(jìn)方案。經(jīng)質(zhì)量管理小組討論達(dá)成一致后，報(bào)醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)審議。對(duì)于醫(yī)院管理具有持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化作用，有利于阻止同類(lèi)事件再次發(fā)生的典型事件，管理委員會(huì)審議通過(guò)后上報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)進(jìn)行具體案例分享。具體上報(bào)及處理流程見(jiàn)圖1。

4 調(diào)查分析示例

質(zhì)量管理小組接醫(yī)院職工匿名上報(bào)管理不良事件1例，具體問(wèn)題描述：門(mén)診二層采血窗口排隊(duì)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)70 min，因?yàn)獒t(yī)院采血高峰時(shí)間為上午8∶00～8∶30，與醫(yī)生開(kāi)診時(shí)間重合，造成門(mén)診樓人流量大，存在安全隱患。質(zhì)量管理小組通過(guò)實(shí)地調(diào)研，將此類(lèi)事件歸為管理不良事件里的Ⅲ級(jí)事件，事件的發(fā)生原因?yàn)閰f(xié)調(diào)配合問(wèn)題，事項(xiàng)類(lèi)別為安全保衛(wèi)、后勤保障、人事管理，主責(zé)部門(mén)相應(yīng)為醫(yī)院的保衛(wèi)處、后勤保障處和人力資源處。同時(shí)，質(zhì)量管理小組安排專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)記錄就診人數(shù)與排隊(duì)狀況，分析關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)建議相關(guān)部門(mén)增加采血人員和提早采血事件等措施緩解高峰期人數(shù)。改進(jìn)后的效果如下：患者采血等候時(shí)間由70 min縮短至15min，采血高峰人數(shù)明顯減少，高峰期由8∶00～8∶30變?yōu)?∶20～7∶40，與醫(yī)生開(kāi)診時(shí)間錯(cuò)開(kāi)。

5 注意事項(xiàng)

5.1 強(qiáng)調(diào)非懲罰性報(bào)告制度

在實(shí)際工作中，醫(yī)療不良事件上報(bào)的首要原則就是非懲罰性，實(shí)施非懲罰性不良事件上報(bào)制度有助于醫(yī)院安全文化的建立，使醫(yī)院工作者對(duì)不良事件上報(bào)建立正確的認(rèn)識(shí)[8-9]。醫(yī)院工作者對(duì)于管理不良事件上報(bào)存在的顧慮會(huì)比較多，因此在上報(bào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中增加了匿名上報(bào)的選擇，可以消除顧慮，同時(shí)在培訓(xùn)中著重強(qiáng)調(diào)管理不良事件只針對(duì)事件本身，不單純追查個(gè)人的原因，而是從工作制度、工作流程及環(huán)節(jié)上尋找原因，提出相應(yīng)的防范措施，避免同類(lèi)事件重復(fù)發(fā)生[10]。

5.2 建立激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于主動(dòng)上報(bào)管理不良事件數(shù)量和質(zhì)量位于前列的職能處室給予獎(jiǎng)勵(lì)[11]。年底進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)在選拔任用干部、職稱(chēng)晉升、評(píng)選先進(jìn)等方面作為重要參考指標(biāo)[12]。

5.3 加強(qiáng)基層走訪(fǎng)

作為醫(yī)院管理工作者，一方面要注意采集通過(guò)管理不良事件報(bào)告得來(lái)的安全信息，另一方面，要增加基層走訪(fǎng)的次數(shù)，主動(dòng)獲取信息[11]。管理者走訪(fǎng)理念源于20世紀(jì)80年代初美國(guó)的管理界，即管理者不應(yīng)坐在辦公室里，每周至少要花費(fèi)1 h到實(shí)際工作中進(jìn)行走訪(fǎng)，要遍及管理的每個(gè)角落[12-13]。走訪(fǎng)目的在于讓管理者發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題，加強(qiáng)與臨床的溝通和交流，把管理者的安全理念運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中，并加強(qiáng)醫(yī)院安全文化的建立。

5.4 加強(qiáng)培訓(xùn)并注意保密工作紀(jì)律

廣泛開(kāi)展管理不良事件報(bào)告培訓(xùn)，并通過(guò)對(duì)使用者的半訪(fǎng)談式問(wèn)卷對(duì)下一步工作提出修正[14]，促進(jìn)報(bào)告制度的合理性、報(bào)告流程的簡(jiǎn)易性，從而使整個(gè)管理不良事件報(bào)告體系得到進(jìn)一步完善。同時(shí)注意不在公開(kāi)場(chǎng)合或通過(guò)微信、微博等社交媒體討論醫(yī)院不良事件個(gè)例，或傳播不利言論。

5.5 關(guān)注質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

對(duì)于已經(jīng)完成分析和改進(jìn)的管理不良事件，采用PDCA循環(huán)管理模式定期追蹤改進(jìn)的效果，推動(dòng)管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[15-17]。

5.6 不斷完善管理不良事件上報(bào)的信息系統(tǒng)

醫(yī)療不良事件上報(bào)的實(shí)踐證明，使用手工和電話(huà)上報(bào)不良事件，會(huì)因?yàn)樯蠄?bào)人的主觀原因和專(zhuān)業(yè)知識(shí)等，造成上報(bào)信息的不完整[18]。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)大家盡量使用信息系統(tǒng)上報(bào)管理不良事件，質(zhì)量管理小組可通過(guò)數(shù)據(jù)基本采集單元每季度對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，通過(guò)定期對(duì)使用者的問(wèn)卷調(diào)研促進(jìn)管理不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)的不斷完善。

6 小結(jié)

近幾年來(lái)，醫(yī)療安全越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)療管理部門(mén)的重視，醫(yī)院安全管理已經(jīng)成為醫(yī)患都十分關(guān)注的問(wèn)題[19]。為了識(shí)別管理不良事件并從中吸取教訓(xùn)，在維持原有的醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)的情況下，建立管理類(lèi)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，對(duì)于創(chuàng)建醫(yī)院安全文化氛圍，保證患者安全和醫(yī)院安全都十分重要[20]。本文首次提出管理不良事件的說(shuō)法，僅對(duì)管理不良事件的定義、級(jí)別、上報(bào)流程、信息系統(tǒng)等進(jìn)行探討，未進(jìn)行深層次的分析和探索，待該工作正式開(kāi)展一段時(shí)間后，根據(jù)實(shí)際工作成效展開(kāi)進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析與研究，以達(dá)到有效提高現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平的目的。

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（收稿日期：2017-11-21 本文編輯：李岳澤）