周媛 聶勛梅 付宏 李書容 黃昌洪

[摘要] 目的 探討品管圈對提高新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率的效果。 方法 成立“及幼圈”，確定“提高新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率”為活動主題，對2016年9～10月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率進行觀察，與2015年11～12月品管圈活動實施前新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率進行比較，并對品管圈活動前后圈員的自我評價得分進行比較。 結(jié)果 開展品管圈活動后，新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率由活動前75.31%提升至活動后94.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 23.11，P < 0.05）。品管圈活動目標(biāo)達成率為127.19%。開展品管圈活動后，圈員的品管手法掌握程度、積極性及溝通協(xié)調(diào)能力有很大改善。 結(jié)論 通過品管圈活動，可以提高新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率，能有效保障新生兒轉(zhuǎn)運安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；新生兒轉(zhuǎn)運；規(guī)范率

[中圖分類號] R472 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0142-05

The effect of quality control circle on improving the standard rate of safe transformation of newborns

ZHOU Yuan1 NIE Xunmei1 FU Hong1 LI Shurong2 HUANG Changhong3

1.Department of Pediatrics， Chongqing Jiangjin Central Hospital， Chongqing 402260， China；2.Quality Management Office， Chongqing Jiangjin Central Hospital， Chongqing 402260， China；3.NICU， Woman and Children's Hospital in Zunyi， Guizhou Province， Zunyi 563000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of quality control circle（QCC） on improving the standard rate of safe transformation of newborns. Methods QCC team was founded， and the theme of "improving the standard rate of safe transrormation of newborns" was determined. The standard rate of safe transformation of newborns from September to October 2016 in Chongqing Jiangjin Central Hospital was observed， and was compared with the standard rate of safe transformation of newborns before the implementation of QCC from November to December 2015. The scores of QCC members′ self-evaluation before and after QCC were compared. Results The standard rate of safe transformation of newborns after the implementation of the QCC was 94.44% and it was higher than that of before implementation （75.31%）， with statiscally singificant difference （χ2 = 23.11， P < 0.05）. The target achievement rate of quality control circle was 127.19%. After the implementation of QCC， QCC members′ enthusiasm， communication skills and quality management tools application had been greatly improved. Conclusion The standard rate of safe transformation of newborns can be improved by the implementation of QCC， which ensured the safe transformation of newborns effectively. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Quality control circle； Transformation of newborns； Standard rate

目前國家推行的分級診療制度，倡導(dǎo)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”就醫(yī)理念，推動形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)格局[1-2]，危重新生兒的轉(zhuǎn)運任務(wù)將不斷增多。高效安全的轉(zhuǎn)運工作可使危重新生兒能夠在第一時間得到有效救治，降低致殘率和病死率[3-4]，故提高新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率意義重大[5]。大量研究表明，品管圈（qua？鄄lity control circle，QCC）對醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進具有良好效果[6-14]。重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2016年1月4日成立QCC活動小組，活動歷時48周，在提高新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率方面取得了較好成效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11～12月（QCC對策實施前）重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）轉(zhuǎn)運新生兒27例為對照組，2016年9～10月（QCC對策實施后）我院轉(zhuǎn)運新生兒27例為觀察組。兩組患兒日齡、性別、起病時間、疾病種類、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1組圈

2016年1月4日成立QCC活動小組。圈成員由護士9名，醫(yī)生1名組成，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員；平均年齡33±5.6歲；工作年限6～26年；均為本科學(xué)歷；高級職稱2名，中級職稱3名，初級職稱5名。取圈名“及幼圈”，其寓義出自《孟子·梁惠王上》：幼吾幼以及人之幼，旨在把患兒當(dāng)做自己的孩子一樣給予他們無私的關(guān)愛。圈徽由綠葉和花朵圍成心形，中央為護士懷抱患兒圖案。護士懷抱患兒，隱含圈名“及幼”，寓義對患兒母親般的呵護和關(guān)愛。綠葉和花朵代表著生命和希望，寓意及幼圈生機盎然，朝氣蓬勃。

1.2.2 主題選定

全部圈員參與選題過程，采用權(quán)重評價法進行主題選定。通過頭腦風(fēng)暴法，從科室日常工作中提出了5個需要解決的問題作為備選主題。從上級政策（32%）、重要性（21%）、迫切性（20%）、圈能力（27%）4個維度評分。分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，將得票最高的“提高新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率”選定為本次活動主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

根據(jù)《中國新生兒轉(zhuǎn)運指南（2013）》[15]和《重慶市危重新生兒救治管理工作方案》[16]制訂《重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)運規(guī)范》并制作查檢表，按5W2H原則[17]對2015年11～12月共27例新生兒轉(zhuǎn)運案例進行查檢，共查檢項目162項，符合要求項目數(shù)122項，改善前新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率為75.31%（122/162）。匯總統(tǒng)計表見表1，對不符合要求的40項查檢缺陷進行分層，繪制改善前柏拉圖。見圖1。轉(zhuǎn)運前護士準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運中病情觀察和護理兩類缺陷共占82.50%，按80/20法則[17]，將該兩類缺陷確定為此次QCC活動改善重點。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力，計算出安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率目標(biāo)值=75.31%+（1-75.31%）×82.50%×73.82%=90.35%，目標(biāo)設(shè)定將安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率率由改善前的75.31%提升至90.35%。根據(jù)公式改善幅度=（目標(biāo)值-現(xiàn)狀值）/現(xiàn)狀值，計算出改善幅度=（90.35%-75.31%）/75.31%=19.97%。目標(biāo)設(shè)定改善幅度為19.97%。

1.2.5 要因分析

利用魚骨圖從人員、用物、環(huán)境、方法4個方面進行討論分析。轉(zhuǎn)運前護士準(zhǔn)備不足共分析得出27個未梢因素。見圖2。轉(zhuǎn)運中病情觀察和護理不足共分析得出26個未梢因素。見圖3。

采用要因評價表按重要5分，一般3分，不重要1分進行評分。共10人參加評分，總分60分，根據(jù)80/20原則，40分以上為要因。最終得出轉(zhuǎn)運前護士準(zhǔn)備缺陷的8大要因：交接班項目不完善；通訊工具配備不足；交費排隊時間長；流程宣教不到位；指向標(biāo)識數(shù)量不足；溝通障礙；重要性認(rèn)識不足；醫(yī)護信息溝通不良。得出轉(zhuǎn)運中病情觀察和護理缺陷的6大要因：無輔助管道固定器具；鳥巢刺激皮膚；腕帶刺激皮膚；路況較差；護士知識技能不足；固定方法不完善。

1.2.6 真因驗證

依據(jù)“三現(xiàn)”原則[17]制訂真因驗證查檢表，2016年2～3月再次進行查檢，統(tǒng)計原始資料并進行匯總。見表2、3。繪制轉(zhuǎn)運前護士準(zhǔn)備缺陷多的真因驗證柏拉圖。其中前3要因共10項，占76.92%。繪制轉(zhuǎn)運中病情觀察和護理缺陷多的真因驗證柏拉圖，其中前兩項要因為9項，占75%。最終確定6條真因：交接班項目不完善；交費排隊時間長；通訊工具配備不足；固定方法不完善；無輔助管道固定器具；腕帶刺激皮膚。

表3 轉(zhuǎn)運中病情觀察和護理缺陷真因驗證匯總（%）

1.2.7 對策擬定及實施

按5W1H原則制訂對策。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。共10人參加評分，總分150分。根據(jù)80/20法則，120分以上為可選擇對策。并根據(jù)措施的輕重緩急進行對策整合，最終確定3條大對策。

1.2.7.1 配齊通訊工具，將轉(zhuǎn)運設(shè)備、藥品的交接納入交接班項目 針對交接班時未對轉(zhuǎn)運設(shè)備狀態(tài)、藥品進行交接，造成出發(fā)前檢查時設(shè)備狀態(tài)和備用藥品不符合要求而影響出發(fā)時間，采取按需配備足夠通訊器材，聯(lián)絡(luò)各組人員及時到位，制訂轉(zhuǎn)運標(biāo)配設(shè)備、藥品清單，每班進行交接清點，保證物品處于完好備用狀態(tài)。質(zhì)量改進后對11例轉(zhuǎn)運案例進行查檢，新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率提升至81.82%（55/66），效果確認(rèn)為有效對策。轉(zhuǎn)運所需物品及藥品清單納入科室交接班管理制度。

1.2.7.2 簡化轉(zhuǎn)院流程，實施網(wǎng)上繳費，開通危重新生兒轉(zhuǎn)運綠色通道 針對家屬在交費窗口等待交費時間長，影響轉(zhuǎn)運出發(fā)，開通微信、支付寶支付方式，設(shè)立自動繳費機，縮短家屬排隊繳費時間。開通綠色通道，對危重新生兒優(yōu)先出院結(jié)算。改進后對29例轉(zhuǎn)運案例進行查檢，新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率提升至86.78%（151/174），效果確認(rèn)為有效對策。

1.2.7.3 設(shè)計完善固定方法及新的管路固定器具，改良腕帶 針對固定及皮膚損傷問題，圈員自行設(shè)計新的固定方法：將彈力繃帶改為棉質(zhì)安全帽；塑料螺紋管改為柔軟度強的橡膠軟管；設(shè)計固定架固定呼吸機管路。設(shè)計新型呼吸器，從側(cè)邊固定鼻塞，以減少在轉(zhuǎn)運中因車輛顛簸造成管路滑脫?；純罕遣客磕ㄒ后w敷料，裝貼人工鼻，減輕管道對鼻部的壓迫和損傷。改良腕帶，使用棉質(zhì)固定帶及棉質(zhì)安裝片制作的新型嬰兒身份標(biāo)識腕帶，減少對皮膚的刺激。質(zhì)量改進后對28例轉(zhuǎn)運案例進行查檢，新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率提升至89.88%（151/168），最后確認(rèn)為有效對策。新生兒CPAP鼻塞固定法納入標(biāo)準(zhǔn)化文件。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 新生兒轉(zhuǎn)運質(zhì)量評價

新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率是指對每例新生兒轉(zhuǎn)運案例按《重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)運要求》進行查檢，統(tǒng)計符合轉(zhuǎn)運要求的項目總數(shù)占查檢總項目數(shù)的比例。新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率=A/B×100%（A=符合轉(zhuǎn)運要求項目總數(shù)，B=轉(zhuǎn)運新生兒例數(shù)×6項）。

1.3.2 圈成員綜合素質(zhì)評價

采用自制評分表對圈成員綜合素質(zhì)進行評價，每名圈成員對活動前后解決問題能力、個人素質(zhì)修養(yǎng)、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊合作能力、積極性及品管手法掌握程度進行評分，采用雷達圖對QCC活動前后各項自評總分進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒轉(zhuǎn)運質(zhì)量評價

2016年9～10月（QCC對策實施后），轉(zhuǎn)運新生兒27例，查檢項目數(shù)162項，其中符合要求的項目數(shù)153項，新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率為94.44%（153/162），QCC活動前后新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 23.11，P < 0.05）。在維持期，規(guī)范率仍保持在目標(biāo)值以上，并呈上升趨勢，活動措施得到了很好的鞏固。

2.2 圈成員綜合素質(zhì)評價

圈員在品管手法掌握程度、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力等方面均取得較大進步，雷達圖顯示，QCC活動前后比較，改進顯著。見圖4。

3 討論

3.1 活動成果

新生兒轉(zhuǎn)運是新生兒救治體系中的重要部分，其成功轉(zhuǎn)運也與轉(zhuǎn)運過程中的急救護理密不可分[18]，將高危新生兒轉(zhuǎn)運到適宜的新生兒重癥監(jiān)護病房救治，能充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，降低新生兒病死率[19-20]。有文獻報道，新生兒轉(zhuǎn)運不良事件35%發(fā)生在轉(zhuǎn)運前，50%發(fā)生在轉(zhuǎn)運中，15%發(fā)生在轉(zhuǎn)運后[21]，通過改進轉(zhuǎn)運質(zhì)量可減少轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生[22]。本研究結(jié)果提示，轉(zhuǎn)運前護士準(zhǔn)備不足及轉(zhuǎn)運中病情觀察和護理不足是新生兒轉(zhuǎn)運中的常見缺陷。交接班項目不完善、交費排隊時間長、通訊工具配備不足、固定方法不完善、無輔助管道固定器具及腕帶刺激皮膚為導(dǎo)致新生兒轉(zhuǎn)運不規(guī)范的6條真因。通過采取配齊通訊工具、規(guī)范交接班、簡化轉(zhuǎn)院流程、設(shè)計完善固定器具及改良腕帶等質(zhì)量改進措施，使新生兒安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率由實施前75.31%提升至實施后94.44%，活動目標(biāo)達成率127.19%，進步率為25.40%，取得了顯著的改進效果。修訂新生兒交接班管理制度，增加《危重新生兒轉(zhuǎn)運所需物品及藥品清單》《新生兒鼻塞CPAP鼻塞管固定法》作為制度附件。活動中圈員為解決固定及皮膚損傷問題設(shè)計制作的新型嬰兒呼吸器[23]及嬰兒身份標(biāo)識腕帶[24]分別獲國家實用新型專利。QCC活動中圈員總結(jié)臨床經(jīng)驗，主編專著《臨床兒科治療學(xué)》[25]，舉辦多項重慶市繼續(xù)教育項目，提升本地區(qū)危重新生兒救治能力。QCC活動質(zhì)量改進成果參加2017年9月第五屆全國醫(yī)院QCC大賽獲三級甲等醫(yī)院護理組二等獎。

3.2 檢討與改進

本次QCC活動主題選定上緊貼質(zhì)量管理的重點、難點，從當(dāng)前問題中抓重點選題，今后條件成熟可向課題達成型主題發(fā)展?；顒佑媱潝M定依據(jù)充分、詳細(xì)明確、可實施性強，但查檢周期偏短。圈員對現(xiàn)狀把握能做到客觀、準(zhǔn)確、及時，但樣本數(shù)偏少。本研究目標(biāo)設(shè)定貼合圈員能力，設(shè)定合理，今后可嘗試更高目標(biāo)。雖然保證了解析過程把握重點，但今后還應(yīng)加強對品管工具的使用。圈員能針對問題點，切中要害開展對策擬定，但創(chuàng)新性和可推廣性有待加強；能掌握對策要點、嚴(yán)格按計劃實施，但還需要不斷反饋和積累經(jīng)驗；能使用客觀數(shù)據(jù)反映成果進行效果確認(rèn)；對活動成果很好的標(biāo)準(zhǔn)化，還應(yīng)更加全面及細(xì)化。圈會運作集思廣益，形式還可向多元化、持續(xù)性發(fā)展。歷時48周的QCC活動使研究者認(rèn)識到QCC活動是醫(yī)院質(zhì)量管理的一種有效方法，但目前的QCC成果距醫(yī)院和患者的期望還有差距，需要進一步持續(xù)改進向“零缺陷”目標(biāo)邁進。圈員計劃通過持續(xù)改進在2017年下半年將安全轉(zhuǎn)運規(guī)范率提升至98%以上。

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（收稿日期：2017-11-05 本文編輯：王 娟）