顧 紅 劉曙光 許嘉愚

全面的護(hù)理干預(yù)有助于解除患者存在的負(fù)性心理并降低由此所帶來的不良影響，從而實(shí)現(xiàn)“身心整合，內(nèi)外一致”的目的。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，是由不確定性有害因素直接或者是間接地引起的不安全事件，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生會影響患者康復(fù)，嚴(yán)重的會導(dǎo)致其死亡[1-3]。循環(huán)質(zhì)控指護(hù)理方案在“控制環(huán)”的干預(yù)下進(jìn)行，整個(gè)護(hù)理程序的實(shí)施均為循環(huán)進(jìn)行，呈現(xiàn)持續(xù)改善的狀態(tài)，循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的導(dǎo)致不良事件、影響預(yù)后的問題，給予干預(yù)措施增強(qiáng)患者自我保健意識，提高護(hù)理的效率，改善治療效果的新型的護(hù)理方法[4-5]。本研究選取182例骨科住院患者為研究對象，分析循環(huán)質(zhì)控及循證護(hù)理在提升骨科住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月182例骨科住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～80歲；②認(rèn)知正常；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；②既往嚴(yán)重的下肢功能障礙、下肢血管病史；③有相關(guān)治療禁忌證者；意識不清醒或伴有先天智力缺陷的患者；④拒絕參與本研究，中途轉(zhuǎn)院、死亡或隨訪期失聯(lián)者。根據(jù)患者入院時(shí)間單雙日分為2組。對照組91例，男性49例，女性42例；年齡33～67歲，平均年齡(48.9±7.0)歲，平均體質(zhì)量(61.9±5.7)kg，其中墜落傷29例、擊打傷35例、交通事故傷27例；疾病類型包括跟骨骨折17例，股骨頸骨折40例，脛腓骨骨折20例，肱骨干骨折14例。觀察組91例，男性46例，女性45例；年齡30～69歲，平均年齡(48.7±7.2)歲，平均體質(zhì)量(61.7±5.9)kg，包括墜落傷31例、擊打傷33例、交通事故傷27例；疾病類型包括跟骨骨折16例，股骨頸骨折41例，脛腓骨骨折22例，肱骨干骨折12例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予骨科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者肢體功能等生理指標(biāo)，以及患者對疾病康復(fù)知識的了解程度制定干預(yù)措施，主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)動鍛煉、疾病監(jiān)測、肢體護(hù)理以及用藥指導(dǎo)等。觀察組患者采用以循環(huán)質(zhì)控及循證護(hù)理理念為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 建立循環(huán)質(zhì)控及循證護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)

由具有較高理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生組長、責(zé)任護(hù)理組長及護(hù)理人員成立循環(huán)質(zhì)控及循證護(hù)理服務(wù)小組，制定相關(guān)制度及護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，對小組成員進(jìn)行循環(huán)質(zhì)控及循證護(hù)理的內(nèi)容、實(shí)施方法以及參與研究過程中需要注意的事項(xiàng)等培訓(xùn)，成立監(jiān)督小組進(jìn)行評估、督導(dǎo)，培訓(xùn)合格后方能參與實(shí)施。

1.2.2 制定并實(shí)施循環(huán)質(zhì)控方案

參考國內(nèi)外循環(huán)質(zhì)控的相關(guān)文獻(xiàn)，制定循環(huán)質(zhì)控護(hù)理方案，包括護(hù)理措施、護(hù)理評估、護(hù)理方案改進(jìn)等，形成一個(gè)質(zhì)量“控制環(huán)”。具體護(hù)理措施如下。①心理干預(yù)。良好的心理狀態(tài)是保證各類康復(fù)運(yùn)動順利開展的基礎(chǔ)，相當(dāng)一部分患者由于劇烈的疼痛感或擔(dān)心治療效果很容易出現(xiàn)不同程度的負(fù)面心理，針對這種情況，護(hù)理人員要耐心向患者解釋科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練對于肢體功能恢復(fù)的意義，通過鼓勵(lì)和安慰的方式幫助患者克服鍛煉期間的心理負(fù)擔(dān)，傾聽患者的感受，通過成功治療案例的講解，幫助患者樹立信心。②健康教育。護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解用藥方案、藥理作用以及可能存在的不良反應(yīng)等，促使患者樹立良好的遵醫(yī)囑用藥意識以及提高患者合理用藥的認(rèn)知程度，視患者實(shí)際情況為其制定科學(xué)的自我管理計(jì)劃并發(fā)放疾病管理和護(hù)理手冊等。③護(hù)理評估。采用李克特5分法從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面對骨科住院患者護(hù)理干預(yù)評價(jià)記錄表中42個(gè)健康問題的改善成效進(jìn)行評分，評價(jià)護(hù)理認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面存在問題的嚴(yán)重程度和改善情況。④護(hù)理方案改進(jìn)及實(shí)施。選擇相應(yīng)的干預(yù)方向和干預(yù)類別，并結(jié)合已有的干預(yù)措施對護(hù)理方案進(jìn)行改進(jìn)，對患者進(jìn)行教育、指導(dǎo)，講解疾病自我管理的知識、技能和應(yīng)對態(tài)度，主要通過宣傳折頁、面對面咨詢、講座、同伴教育、特色主題活動等形式進(jìn)行健康教育。根據(jù)患者情況制度康復(fù)訓(xùn)練、疾病自我管理計(jì)劃等。

1.2.3 制定并實(shí)施循證護(hù)理方案

循證護(hù)理小組成員采用計(jì)算機(jī)檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，以“骨科”、“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”、“護(hù)理意外”等為檢索詞，查閱文獻(xiàn)資料等，同時(shí)回顧性分析發(fā)生護(hù)理意外、護(hù)理投訴等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的骨科住院患者臨床資料，分析骨科住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生原因。具體循證問題如下。①護(hù)理因素。護(hù)理人員對骨科相關(guān)專業(yè)知識掌握不足，尤其是基層醫(yī)院，護(hù)理人員不能正確認(rèn)識護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件帶來的危害；同時(shí)骨科住院病房護(hù)理工作人員工作量較大，護(hù)理工作人員在搬動患者、更換體位時(shí)容易出現(xiàn)引流管脫落、輸液外滲等；護(hù)理工作人員不能對患者提供有效的心理支持、相關(guān)知識等，導(dǎo)致墜床、跌倒、壓瘡、不良情緒發(fā)生。②患者因素。骨科住院患者大多合并基礎(chǔ)疾病或者年齡較大，會對其皮膚基線健康狀況造成影響，如皮膚潮濕、多汗等，容易造成輸液管脫落，或者患者因行動不便容易出現(xiàn)墜床、跌倒等；骨科住院患者由于疾病的特殊性，患者身體狀況一般較差，病情較重，由于傷口疼痛會導(dǎo)致焦慮、躁動等，進(jìn)而對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不滿情緒。

根據(jù)上述問題提供循證支持。①加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)與管理。著重于對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防能力的培訓(xùn)，規(guī)范其操作，如協(xié)助患者翻身時(shí)動作輕柔且將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動等；對患者行風(fēng)險(xiǎn)評估，包括年齡、性別、插管經(jīng)歷、意識狀態(tài)、耐受程度、約束方式、生理心理狀態(tài)等。對使用呼吸機(jī)的患者，制定合理的拔管計(jì)劃、撤機(jī)計(jì)劃，在病情允許的情況下，盡量縮短機(jī)械通氣和氣管插管時(shí)間。對存在風(fēng)險(xiǎn)因素的患者實(shí)施有效的約束。②積極和患者溝通，了解其內(nèi)心需求，避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知其轉(zhuǎn)移注意力，學(xué)會宣泄不良情緒的方法，并勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)患者，減輕應(yīng)激反應(yīng)，主動關(guān)心患者，耐心傾聽其訴求，注意語言柔和，使患者保持心情愉快，消除其緊張、焦慮情緒，合理安排人力資源，實(shí)行彈性排班等科學(xué)的輪換班制度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件(護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理記錄、患者意外)發(fā)生率[6]、生活質(zhì)量及對護(hù)理工作的滿意度。生活質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考SF-36量表，包括軀體功能(30分)、軀體角色(8分)、軀體疼痛(12分)、總體健康(25分)、生命力(24分)、社會功能(10分)、情感角色(6分)、心理健康(30分)。采用本院自擬的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者對護(hù)理工作的滿意度，問卷共包括10個(gè)問題，總分40分，根據(jù)分值分為4個(gè)等級：非常滿意(≥34分)，滿意(27～33分)，一般滿意(21～26分)，不滿意(≤20分)，完成后由值班護(hù)士統(tǒng)一回收。發(fā)放問卷182份，回收182份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較

觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為5.49%(5/91)，明顯低于對照組的28.57%(26/91)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.146，P<0.001)。具體情況見表1。

表1 2組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 2組患者對護(hù)理工作的滿意度比較

觀察組對護(hù)理工作的滿意度明顯高于對照組。見表2。

表2 2組患者對護(hù)理工作的滿意度比較 [例(%)]

注：2組比較，Z=-5.301,P<0.001

2.3 2組患者生活質(zhì)量評分比較

觀察組軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康評分均高于對照組，見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評分比較±s，分)

3 討論

骨折是臨床常見的骨科疾病之一，骨折的發(fā)生多源自意外傷害，相當(dāng)一部分患者會伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面心理，加之劇烈的疼痛感使患者的治療依從性比較差，同時(shí)老年患者身體狀況較差、免疫力低合并各種基礎(chǔ)疾病，加之手術(shù)對機(jī)體免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響較大，造成一系列生理變化易誘發(fā)焦慮等不良情緒[7-9]。此外，骨科住院患者行動不便使護(hù)理人員工作量加大，增加了護(hù)理操作、溝通等過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，如患者墜床、跌倒、護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤、患者因不滿進(jìn)行投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛等[10]。由于我國關(guān)于骨科住院患者護(hù)理的研究尚處于探索階段，未形成系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)體系框架，且實(shí)施者多以病房護(hù)理人員為主、缺乏多學(xué)科合作、人力資源不足，造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高。

循環(huán)質(zhì)控是基于美國質(zhì)量管理專家戴明提出的PDCA 循環(huán)(plan-do-check-action)建立的一種護(hù)理模式，已被用于臨床護(hù)理[11]，如張麗娟[12]將其用于下肢骨折患者護(hù)理，發(fā)現(xiàn)循環(huán)質(zhì)控能夠有效預(yù)防感染、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生，改善患者焦慮狀態(tài)，提高其舒適度及滿意率。循環(huán)質(zhì)控模式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：①以循環(huán)質(zhì)控理念為指導(dǎo)，制定循環(huán)質(zhì)控護(hù)理方案，包括護(hù)理措施、護(hù)理評估、護(hù)理方案改進(jìn)等，形成一個(gè)質(zhì)量“控制環(huán)”；②護(hù)理過程中對患者進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，進(jìn)行護(hù)理方案改進(jìn)，大小循環(huán)彼此促進(jìn)，相互推動，進(jìn)而推動PDCA循環(huán)階梯式上升[13]。循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果(臨床研究文獻(xiàn)、臨床流行病學(xué)資料、有關(guān)質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)等)為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，同時(shí)運(yùn)用護(hù)理專業(yè)技能和其他相關(guān)知識，根據(jù)患者的需求制定出符合患者需求的護(hù)理計(jì)劃的一種新型的護(hù)理模式。循證問題是指患者的康復(fù)最重大、臨床護(hù)理中依靠經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)不易解決的問題，護(hù)理人員對既往臨床研究的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，運(yùn)用科學(xué)的評價(jià)方法對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等做出具體評價(jià)獲得循證支持[14-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率明顯低于對照組，對護(hù)理工作的滿意度明顯高于對照組，且患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，提示循環(huán)質(zhì)控及循環(huán)護(hù)理模式有助于預(yù)防骨科住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及對護(hù)理工作的滿意度。

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