唐林 李克敏 羅國(guó)林

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院急診婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

宮頸機(jī)能不全是指妊娠中期在無宮縮或無分娩發(fā)動(dòng)，又或上述兩者皆不存在的情況下，宮頸的形態(tài)及功能無法維持妊娠順利進(jìn)行[1]。宮頸機(jī)能不全在妊娠女性中發(fā)生約1%，其主要臨床表現(xiàn)為晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的反復(fù)發(fā)生[2]。非手術(shù)方式被證明并不能有效的治療宮頸機(jī)能不全[3]。手術(shù)方式有經(jīng)陰道和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)兩種途徑。對(duì)有生殖道畸形、宮頸嚴(yán)重撕裂傷、宮頸部分切除手術(shù)史、既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史等患者是不適合經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)[4-5]?，F(xiàn)對(duì)我院2011年1月～2016年1月共57例宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行隨訪分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年1月～2016年1月我院收治的宮頸機(jī)能不全患者57例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①有排除宮縮、分娩發(fā)動(dòng)以及其他的病理妊娠(如出血、感染、胎膜破裂)情況下，既往反復(fù)發(fā)生妊娠中、晚期宮頸無痛性擴(kuò)張繼之發(fā)生的羊膜囊膨出、妊娠丟失的病史[1]。②在非孕期間，直接8 號(hào)宮頸擴(kuò)張器順利通過宮頸管。③既往存在中孕期無明顯誘因流產(chǎn)病史，此次妊娠B超提示宮頸進(jìn)行性縮短伴或不伴宮頸內(nèi)口擴(kuò)張。④宮頸環(huán)扎術(shù)后成功妊娠至12周后。⑤術(shù)前及孕期無其他并發(fā)癥及合并癥。⑥均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸環(huán)扎術(shù)后未妊娠者。②有其他合并癥及妊娠相關(guān)并發(fā)癥。③宮頸環(huán)扎術(shù)后成功妊娠早期流產(chǎn)者。

1.2 手術(shù)方法 ①對(duì)照組患者在孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)采用仰臥位，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，從宮頸1點(diǎn)處進(jìn)針，由11點(diǎn)出針，再?gòu)?0點(diǎn)進(jìn)針8點(diǎn)出針，7點(diǎn)進(jìn)針5點(diǎn)出針，4點(diǎn)進(jìn)針2點(diǎn)出針，做連續(xù)的荷包縫合，縫線走行于子宮頸組織中，深度達(dá)宮頸肌層2/3，不可穿透宮頸管粘膜，且需避開3點(diǎn)和9點(diǎn)血管叢，最后于前穹窿處打結(jié)。②實(shí)驗(yàn)組患者在非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)亦采用仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻后經(jīng)陰道、宮頸放置子宮探針(直徑3mm)達(dá)宮腔并固定探針。取臍部及下腹兩側(cè)共個(gè)3穿刺點(diǎn)，置入腹腔鏡及操作器械進(jìn)行手術(shù)操作。用超聲刀切開膀胱腹膜返折適當(dāng)下推膀胱，暴露子宮峽部及兩側(cè)子宮血管。然后使用兩端帶針的宮頸環(huán)扎帶( Mersilene tape) 行宮頸環(huán)扎。于子宮峽部?jī)蓚?cè)，子宮峽部外緣與子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間由前向后進(jìn)針，穿過部分子宮峽部肌層，于子宮骶骨韌帶與子宮動(dòng)脈之間出針。在子宮峽部后方打結(jié)環(huán)扎子宮峽部，術(shù)畢取出子宮探針

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量及住院時(shí)間進(jìn)行分析，比較兩組患者的手術(shù)情況。對(duì)患者進(jìn)行隨訪了解其妊娠結(jié)局，主要在分娩孕周、足月(≥37周)產(chǎn)率、新生兒存活率、新生兒出生時(shí)的體重及NICU入住率等方面。比較兩組患者妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 21.0版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用(2檢驗(yàn)，本文中流產(chǎn)次數(shù)采用四分位數(shù)表達(dá)，采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 試驗(yàn)組與對(duì)照組一般臨床資料(見表1)，兩組間在平均年齡、流產(chǎn)次數(shù)以及平均流產(chǎn)孕周等方面比較無顯著差異(P>0.05)，兩組有可比性。試驗(yàn)組中9例曾經(jīng)孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗，2例有宮頸CIN病變行宮頸手術(shù)史。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General information of two groups

注：流產(chǎn)次數(shù)采用四分位數(shù)表達(dá)，秩和檢驗(yàn)

2.2 手術(shù)結(jié)局 兩組患者手術(shù)過程均順利成功，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)等比較情況(見表2)。兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。試驗(yàn)組的術(shù)中出血量及住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Operative index of the two groups

2.3 妊娠結(jié)局 試驗(yàn)組30例患者術(shù)后成功自然妊娠，均為單胎， 37周后分娩共24例(80%)，34～37周分娩共2例(6.7%)，28～34周分娩3例(10%)。24周死胎流產(chǎn)1例(3.3%)。分娩方式均為剖宮產(chǎn)，過程順利。29例(96.7%)新生兒均存活。其中4例(15.4%)轉(zhuǎn)NICU，新生兒平均體重(3218±521)g。對(duì)照組37周后分娩共14例(51.9%)，34～37周分娩共5例(18.5%)，28-34周分娩4例(14.8%)，晚期流產(chǎn)4例(14.8%)。23例(85.2%)新生兒存活。其中6例(22%)轉(zhuǎn)NICU，新生兒平均體重(2787±586)g，見表3。

2.4 遠(yuǎn)期術(shù)后隨訪 試驗(yàn)組18例患者要求剖宮產(chǎn)術(shù)中行環(huán)扎帶拆除，拆除順利。余12例選擇保留環(huán)扎帶。隨訪保留環(huán)扎帶的患者術(shù)后1年無痛經(jīng)、性交痛及慢性盆腔痛等不適癥狀出現(xiàn) 。

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全診斷及手術(shù)指征 宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因之一[6]。但目前對(duì)宮頸機(jī)能不全的診斷缺乏客觀的研究數(shù)據(jù)和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要在排除宮縮、分娩發(fā)動(dòng)以及其他的病理妊娠(如出血、感染、胎膜破裂)情況下，根據(jù)妊娠中、晚期宮頸無痛性擴(kuò)張繼之發(fā)生的羊膜囊膨出妊娠丟失的病史做出診斷[1]。而對(duì)于其他診斷方法如子宮輸卵管造影、Hegar 或 Pratt 擴(kuò)張器評(píng)估宮頸擴(kuò)張、球囊順應(yīng)性實(shí)驗(yàn)等，是沒有任何一個(gè)在嚴(yán)格的科學(xué)研究中得到驗(yàn)證，因此均不可用于宮頸機(jī)能不全的診斷[1]。本文57例患者既往均有在妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮頸擴(kuò)張伴羊膜囊膨出、胎兒丟失的病史。根據(jù)2014年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)指南中指出，在排除分娩發(fā)動(dòng)及胎盤早剝等因素后，既往有一次或多次中孕期無痛性宮頸擴(kuò)張伴胎兒丟失病史?？梢宰鰹閷m頸環(huán)扎的病史性指征[19]。所以無論是懷疑還是明確患者有宮頸機(jī)能不全，在經(jīng)歷一次排除其他明確病因的晚期流產(chǎn)后，就可考慮孕前或孕期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，因?yàn)闊o論是經(jīng)陰道還是腹腔鏡手術(shù)都不會(huì)發(fā)生不良后果且能夠帶來較理想的妊娠結(jié)局，所以手術(shù)指征可以從寬把握，積極進(jìn)行。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局指標(biāo)比較[n,(×10-2)]Table 3 Pregnancy outcomes of the two groups

注：試驗(yàn)組因中孕期死胎1例，對(duì)照組晚期流產(chǎn)4例，因此試驗(yàn)組與對(duì)照組納入新生兒體重比較的樣本量分別為29例和23例。兩組間差別以均值差值及其95%可信區(qū)間表示。

3.2宮頸機(jī)能不全的手術(shù)治療方式選擇 針對(duì)宮頸機(jī)能不全手術(shù)方法包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。目前使用的經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)方法包括改良的 McDonald 和Shirodkar 技術(shù)。經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)通常做為宮頸機(jī)能不全緊急治療方式[7，8]。手術(shù)在孕期經(jīng)陰道進(jìn)行，使用不可吸收線在宮頸與陰道交界處做一個(gè)簡(jiǎn)單的荷包縫合，但此方法由于宮頸本身擴(kuò)張和縮短，從而環(huán)扎位置低于宮頸內(nèi)口且臨近宮頸外口，僅靠起支撐作用的環(huán)扎線及其以下少許宮頸組織來維持后續(xù)妊娠是相對(duì)困難的，往往經(jīng)陰道環(huán)扎伴有較高的失敗率。再者經(jīng)陰道實(shí)施宮頸峽部環(huán)扎術(shù)留有縫合線，很容易引發(fā)患者陰道感染、絨毛膜羊膜炎、膀胱撕裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后健康妊娠及生活質(zhì)量造成不良影響。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可通過開腹或腹腔鏡手術(shù)來實(shí)現(xiàn)。相對(duì)經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)而言，經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可以下推膀胱，更易充分暴露子宮峽部，環(huán)扎帶可以精準(zhǔn)環(huán)扎于宮頸內(nèi)口上方，從而更能達(dá)到解決宮頸結(jié)構(gòu)缺陷問題，并且環(huán)扎帶比環(huán)扎線更能承受及支撐妊娠子宮。根據(jù)Yuqing Chen等收集134例宮頸機(jī)能不全接受宮頸環(huán)扎術(shù)的患者。將所有患者分為三組，孕期(孕周<14周)腹腔鏡環(huán)扎術(shù)43例，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)58例，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎33例。對(duì)足月妊娠率、胎兒存活率、平均分娩孕周、術(shù)后平均延長(zhǎng)孕周等指標(biāo)進(jìn)行分析比較得出，在孕期(孕周<14周)腹腔鏡環(huán)扎術(shù)及非孕期腹腔鏡環(huán)扎術(shù)二者上述指標(biāo)比較無明顯差異。而經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)低于孕期或非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎組[9]。本文兩種手術(shù)方法對(duì)比，腹腔鏡孕前宮頸環(huán)扎在手術(shù)出血量、住院天數(shù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，并且明顯提高足月產(chǎn)率及新生兒出生體重。而在胎兒存活率、NICU轉(zhuǎn)入率等方面兩種手術(shù)方式比較無明顯差異，不排除由于存在樣本量不足所致可能。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)比經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)患者生活及工作影響更小，前者可避免長(zhǎng)時(shí)間臥床保胎，可降低產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如血栓性疾病、嚴(yán)重便秘等。另外腹腔鏡更具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快、粘連少以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[10，11]。所以采用腹腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。

3.3 腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī) 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)該選擇非孕期或者孕早期？對(duì)于這個(gè)問題我們應(yīng)從以下幾方面加以分析：①非孕期環(huán)扎是否對(duì)受孕有所影響？腹腔鏡非孕期宮頸環(huán)扎，環(huán)扎帶雖為一種異物，但其位于子宮峽部宮頸組織及宮旁組織中，并未穿透宮頸管或者達(dá)到子宮內(nèi)膜層，同時(shí)常規(guī)環(huán)扎的松緊度是不會(huì)對(duì)精子通過宮頸產(chǎn)生影響的，因此非孕期宮頸環(huán)扎術(shù)在理論上對(duì)受孕是沒有影響的。有學(xué)者認(rèn)為環(huán)扎術(shù)后不孕的發(fā)生并不是因?yàn)榄h(huán)扎術(shù)本身的影響，而是與患者年齡以及在術(shù)前就存在的一些不孕因素等有關(guān)[16]。②不同手術(shù)時(shí)機(jī)其治療效果是否存在差異？根據(jù)Togatulandi等對(duì)1990年至2013年發(fā)表16項(xiàng)研究共678例經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行廣義線性模型分析，結(jié)論證實(shí)在非孕期及孕期經(jīng)腹宮頸環(huán)扎治療效果是相當(dāng)?shù)?。但非孕期?shí)施經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)比孕期要更容易一些。腹腔鏡相對(duì)開腹宮頸環(huán)扎更具優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)非孕期患者[12]。③不同手術(shù)時(shí)機(jī)是否對(duì)手術(shù)操作以及手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生影響？因?yàn)樵谠衅趯?shí)施經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)，部分手術(shù)器械使用受限，增大的子宮會(huì)影響手術(shù)視野暴露，同時(shí)為降低術(shù)中對(duì)子宮的刺激會(huì)盡可能的減少對(duì)子宮的牽拉，相應(yīng)增大手術(shù)操作困難程度。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，在孕期實(shí)施腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)大約有5.2%患者中轉(zhuǎn)開腹[13]。再者孕期子宮血供豐富、宮旁血管增粗、子宮敏感度增高，環(huán)扎手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生明顯多于非孕期，比如術(shù)中出血、胎兒丟失、子宮收縮、膀胱直腸損傷等。因此腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)最好在非孕期實(shí)施。

3.4 非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)存在的問題 ①在非孕期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，后期可能存在流產(chǎn)、胎兒異?；蛘咚捞サ惹闆r發(fā)生，我們又該如何抉擇下一步的處理？對(duì)非孕期宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，若在孕早期出現(xiàn)流產(chǎn)等情況對(duì)其實(shí)施宮頸擴(kuò)張及清宮術(shù)是可行的，且并不影響環(huán)扎效果[14]。若在孕中期若發(fā)生胎兒異常、死胎需終止妊娠時(shí)，是可以選擇腹腔鏡下拆除環(huán)扎帶，然后經(jīng)陰道分娩，此時(shí)剖宮產(chǎn)是不建議的[15]。也許這類患者以后需要再次行宮頸環(huán)扎術(shù)，但相比此時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)而言，其產(chǎn)生的弊端要更小。本文試驗(yàn)組一例孕24周發(fā)生胎死宮內(nèi)，其在外院選擇剖宮取胚、保留環(huán)扎帶，然而其選擇腹腔鏡下拆除宮頸環(huán)扎帶經(jīng)陰道順產(chǎn)可能更加適合。②環(huán)扎帶在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)選擇取出或者保留？若保留其作為一種異物，長(zhǎng)期存在是否對(duì)身體有所影響，環(huán)扎帶在剖宮產(chǎn)術(shù)中的取舍問題應(yīng)根據(jù)患者是否有再生育要求、此次胎兒情況等因素充分溝通決定。本文中部分患者選擇保留宮頸環(huán)扎帶，隨訪術(shù)后無盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)等癥狀發(fā)生。有報(bào)道一例經(jīng)腹宮頸環(huán)扎的患者術(shù)后成功足月妊娠分娩3次，最后在患者要求下腹腔鏡順利取出環(huán)扎帶[20]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，一例患者在剖宮產(chǎn)幾月后發(fā)生盆腔膿腫，行手術(shù)取出環(huán)扎帶[17，18]。另?yè)?jù)Mark等報(bào)道有兩例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔鏡下取出縫線后癥狀緩解[21]。但對(duì)大多數(shù)婦女來說保留環(huán)扎并未見明顯的副反應(yīng)。

4 結(jié)論

研究結(jié)果表明，非孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)治療宮頸機(jī)能不全有較好的臨床效果，可明顯改善妊娠結(jié)局，可在臨床推廣應(yīng)用。

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