李林佶 李順洪 袁衛(wèi)國 馮麟 謝穎

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)是臨床上常見的手術(shù)，多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)后會伴有中到重度的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦滿意度下降最為常見的原因之一[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)婦盡早下床活動，更好地陪護嬰兒[2]。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方案臨床上尚未達(dá)成一致，但多數(shù)手術(shù)都在腰麻下完成，術(shù)后多采用椎管內(nèi)或(和)靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的主要措施。然而，無論是椎管內(nèi)還是靜脈應(yīng)用阿片類藥物，都會給產(chǎn)婦帶來不同程度的副作用，比如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢甚至延遲性呼吸抑制等。有研究表明，腹橫平面阻滯(TAPB)是剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[3-7]。TAPB作為一種較新的神經(jīng)阻滯方法，是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜平面，阻滯在其間行走的前腹壁神經(jīng)，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。超聲的實時引導(dǎo)大大提高了阻滯的準(zhǔn)確度，觀察局麻藥的擴散情況保證了阻滯的有效性。目前臨床上常用于TAPB的局麻藥為羅哌卡因，其在使用中存在作用時間有限的問題。有研究報道，在周圍神經(jīng)阻滯的局麻藥中加入α2受體激動劑，如可樂定[8, 9]、右美托咪定(DEX)[10-15]等可以延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。因此本研究采用隨機對照雙盲的方法，在0.25%羅哌卡因中加入1ug/kg DEX，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，觀察其在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書，選取于2016年8月～2017年1月在醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級的產(chǎn)婦100例，利用電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字的信封法[16]分為DEX組產(chǎn)婦(D組)50例和對照組產(chǎn)婦(C組)50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰麻阻滯失敗無法順利手術(shù)者。②慢性疼痛病史者。③長期使用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物者。④有藥物過敏史者。⑤有凝血功能障礙或擬穿刺部位有感染者。⑥過度肥胖，體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2者。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均在腰麻下完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，并給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20054171規(guī)格：50ug/1ml)100ug用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA負(fù)荷量2ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時間15min。兩組產(chǎn)婦術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。D組產(chǎn)婦注射1ug/kg DEX+0.25%甲磺酸羅哌卡因(海南斯達(dá)制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20051074規(guī)格：10ml/119.2mg)共60ml；C組產(chǎn)婦注射0.25%羅哌卡因共60ml。兩組產(chǎn)婦均常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite Micro-Maxx便攜式超聲儀(6-13MHz線陣探頭)在髂嵴和12肋緣之間腋中線水平掃描，辨認(rèn)皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等解剖結(jié)構(gòu)，獲得滿意超聲圖像后，使用超聲顯影神經(jīng)阻滯針(21G×100mm,PAJUNK,德國)，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，在超聲實時引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針方向及深度，將藥物注射入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的腹橫平面，以兩層肌肉間出現(xiàn)邊界清晰的低回聲梭形影作為阻滯成功的標(biāo)志[16]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組產(chǎn)婦行雙側(cè)TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間，術(shù)后4、8、12、24和48 h產(chǎn)婦的VAS評分(0～10分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛)；BCS舒適度評分(0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分為深呼吸或咳嗽時疼痛輕微；3分為深呼吸時無痛；4分為深呼吸和咳嗽時均無痛)，術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及心動過緩、低血壓、局麻藥中毒、損傷腸管等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、手術(shù)時間、出血量等指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況和臨床資料比較Table 1 Demographic data and clinical information

2.2 D組和C組產(chǎn)婦行TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間分別為(6.4±1.8)和(3.1±2.8)，D組產(chǎn)婦首次按壓時間間隔明顯長于C組(P<0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓、局麻藥中毒、損傷腸管等并發(fā)癥；D組產(chǎn)婦出現(xiàn)2例過度鎮(zhèn)靜患者，但均無呼吸抑制表現(xiàn)，呼之能應(yīng)，對答切題；與C組比較，D組術(shù)后8h、12h、24h的VAS評分降低，BCS評分升高(P<0.05)；除行TAPB后到術(shù)后4h時間段外，其余各相鄰時點間鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)D組明顯少于C組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點VAS、BCS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較Table 2 VAS and BCS score and frequency of analgesic request at different postoperative time points

注：與C組同時間點比較，①P<0.05。

3 討論

剖宮產(chǎn)的術(shù)后疼痛主要來源于體表的腹部切口以及子宮等內(nèi)臟器官，椎管內(nèi)使用阿片類藥物曾經(jīng)被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的最有效的選擇[17]。但是，這常常需要對產(chǎn)婦是否發(fā)生呼吸抑制進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，隨之而來的并發(fā)癥，如腸運動功能減退、排尿困難、皮膚瘙癢，惡心嘔吐等也會給產(chǎn)婦帶來巨大的困擾，從而延長產(chǎn)婦的恢復(fù)時間，導(dǎo)致產(chǎn)婦滿意度的下降。超聲引導(dǎo)的TAPB操作簡便，是下腹部手術(shù)減輕術(shù)后疼痛的有效手段[18-20]，能夠確切緩解產(chǎn)婦的腹壁切口痛，在不影響鎮(zhèn)痛效果的前提下減少阿片類藥物的用量，從而減少其副作用的發(fā)生率[14, 21, 22]。羅哌卡因能夠提供與布比卡因相當(dāng)?shù)淖饔脮r間，但心臟毒性相對較小，是目前臨床上神經(jīng)阻滯麻醉最為常用的局麻藥。但用其作剖宮產(chǎn)術(shù)后TAPB時，依然存在作用時間有限的問題。DEX是近年來新開發(fā)的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，Brummett等[23]在2009年首次報道了在羅哌卡因中加入右美托咪定能夠延長小鼠坐骨神經(jīng)感覺纖維的阻滯時間；Kwon等[24]也證實在羅哌卡因中加入右美托咪定作臂叢神經(jīng)阻滯，能夠縮短起效時間，并延長感覺及運動神經(jīng)阻滯的時間。本研究在0.25%的羅哌卡因中加入1ug/kg 的DEX，證實了其能夠延長剖宮產(chǎn)術(shù)后行TAPB到首次需要額外鎮(zhèn)痛藥的時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，改善患者對疼痛的主觀感受，增加患者的滿意度。

D組產(chǎn)婦行TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間明顯長于C組，這可能是由于DEX延長了羅哌卡因的作用時間，也可能是由于其自身的鎮(zhèn)痛作用。在術(shù)后4h時，兩組產(chǎn)婦在VAS、BCS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)上并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是由于我們使用了多模式鎮(zhèn)痛：TAPB的作用，PCIA泵的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，加之可能還有手術(shù)中腰麻作用的殘留，其疼痛程度并未達(dá)到產(chǎn)婦主觀的痛閾。但在8、12及24h的結(jié)果顯示，在羅哌卡因中加入DEX明顯造成產(chǎn)婦VAS評分降低，BCS評分升高，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)減少。盡管DEX的作用機制尚未完全闡明，但這足以說明，DEX的加入增強了TAPB在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。這與其他一些臨床研究結(jié)果相類似[13, 15, 25]。

在本研究中，D組出現(xiàn)了兩例過度鎮(zhèn)靜的情況，這可能是由于DEX緩慢吸收入血，作用于中樞和外周α2腎上腺素能受體的原因[26]。這提示我們在高齡，肝腎功能異常等患者的應(yīng)用中應(yīng)特別謹(jǐn)慎，一方面需要減少藥物用量，另一方面必須加強監(jiān)測，以免發(fā)生危險。為了確保產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，我們并未減少D組產(chǎn)婦靜脈鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物的背景劑量，這也可能對兩例D組產(chǎn)婦的過度鎮(zhèn)靜產(chǎn)生一定的作用。如何在不同的患者中，在保證TAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的前提下，達(dá)到羅哌卡因和DEX用量的平衡，同時減少靜脈阿片類藥物的用量，將副作用降到最低，促進(jìn)患者早期下床活動，減少住院時間，這是我們進(jìn)一步需要解決的問題。

本研究具有一定局限性。首先我們沒有測量DEX的血漿藥物濃度，故不能明確DEX對TAPB鎮(zhèn)痛作用的增強主要是由于其吸收入血后的全身作用還是純粹的局部作用。另外，TAPB操作并非由同一人完成，這可能帶來操作上的偏倚。

4 結(jié)論

本文資料顯示，采用1ug/kg DEX復(fù)合0.25%的羅哌卡因行TAPB可以為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供更為理想的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果，也可減少術(shù)后阿片類藥物用量，且安全有效，可在臨床推廣應(yīng)用 。

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