徐亞琴 駱芳

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，腦卒中是我國目前主要死亡原因之一，城市人口死亡占20%，農(nóng)村為19%［1］。腦卒中患者40%遺留輕度功能障礙，15%～30%重度殘疾［2］。良肢位是為防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療體位。常用良肢位有5種：仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、輪椅坐位［3］。本科室通過開展科學管理小組活動對提高腦卒中患者良肢位擺放正確率進行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年6至12月腦卒中患者57例，年齡68～89歲，平均年齡（76.3±5.7）歲。納入標準：（1）符合全國第四次腦血管學術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準［4］。（2）腦CT或MRI顯示有腦出血或腦缺血，存在偏癱。（3）坐位平衡≥ 1級的腦卒中患者。

1.2 方法 （1）成立科學管理小組：由10名護士和1名醫(yī)師自愿參與，平均年齡30.9歲，護士長擔任輔導員，其中高級職稱占9%，中級職稱占33%。研究生1名，本科8名，?？? 名。（2）主題選定：以“提高腦卒中患者良肢位擺放的正確率”為本次科學管理小組活動主題。選題理由：對患者而言，正確擺放良肢位，有助于預(yù)防或減輕痙攣姿勢的出現(xiàn)和加重，促進運動功能的恢復［5］。正確擺放良肢位，對降低致殘率，縮短康復期，防止廢用、誤用綜合征的發(fā)生，具有非常重要的指導意義。對護士而言，提高科內(nèi)護士康復?？谱o理技能［6］。對醫(yī)院而言，提升醫(yī)院形象，創(chuàng)建特色康復中心［7］。衡量指標：良肢位擺放的正確率是指正確擺放人次/良肢位擺放總?cè)舜巍?00%。（3）擬定活動計劃書：預(yù)估整個活動所需要的時間，規(guī)劃進度，其中從主題選定到對策擬定占30%時間，實施與檢討占40%時間，效果確認和標準化占20%時間，檢討與改進占10%時間繪制甘特圖。（4）現(xiàn)狀把握：繪制流程圖，找出易出錯的環(huán)節(jié)，選出需要重點改善的部分。調(diào)查納入標準的腦卒中患者良肢位擺放正確情況，找出并歸納良肢位擺放錯誤的原因。分別從仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、輪椅坐位5個方面繪制查檢表，共檢查150人次，其中不規(guī)范者73人次，正確77人次，正確率51.33%。根據(jù)檢查表結(jié)果，繪制改善前柏拉圖，依據(jù)二八法則，80%的問題出在20%的項目上，亦即改善20%的影響項目，就可以解決80%的問題點。故“患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位”這三個因素是造成79.45%良肢位擺放的錯誤，應(yīng)列為優(yōu)先改善的項目。（5）目標設(shè)定：根據(jù)目標值計算公式：目標值=現(xiàn)狀值+（現(xiàn)狀值×改善重點×能力）=51.33% +（51.33%×79.45%×81.89）=84.73%。其中能力計算根據(jù)學歷、工作年資、科學管理小組經(jīng)驗等向度，分別給予不同分值，算出科學管理小組能力值為81.89。（6）解析：針對科學管理小組活動“現(xiàn)狀把握”階段已獲得的事實，利用特性要因圖從人、機、料、法、環(huán)五個方面列出所有可能影響問題的重點因素，針對重點因素進行“解析”。對每個末端原因和問題間的影響程度采用1分：不重要、3分：一般重要、5分：非常重要進行打分，最高總分為45分，依照二八法則，＞36分為要因。分析可見造成患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位擺放錯誤的要因是?？浦R缺乏、缺乏翻身用物、患者不配合、家屬責任心弱、姿勢不舒服、病服規(guī)格小、宣教材料缺乏、病床設(shè)計不規(guī)范。針對以上要因進行真因驗證。采用“三現(xiàn)”原則，收集數(shù)據(jù)對選出的要因進行逐條確認，繪制真因驗證柏拉圖。（7）對策擬定：科學管理小組通過頭腦風暴法根據(jù)真因分析共擬定16項對策方案，科學管理小組成員對每一評價項目依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方法：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，總分155分，總分＞124分的有12項對策方案為實行對策。對12項對策方案進行整合分別為：①優(yōu)化規(guī)范化流程，加強護士?？浦R培訓與考核。②改善病房環(huán)境，改進輔助設(shè)施。③采用多種方式對患者及家屬進行良肢位擺放的健康宣教與培訓。（8）對策實施與檢討：①科學管理小組成員通過查閱文獻，討論并制定腦卒中急性期的康復流程和改進后的良肢位擺放規(guī)范化示意圖粘貼在病區(qū)走廊上，便于大家了解、掌握。統(tǒng)一思想認識，通過業(yè)務(wù)學習、晨間提問、筆試、情景教學模擬、康復訓練師現(xiàn)場指導良肢位的擺放等方法提高成員的理論知識和操作技能。②積極開動腦筋，改進護理用具［8］針對病區(qū)內(nèi)良肢位擺放枕數(shù)量少，與總務(wù)科一起制作規(guī)格和顏色與病區(qū)枕頭不一樣的擺放枕，便于區(qū)別，專枕專用。設(shè)計偏癱患者病員服，用紫色與普通病員服區(qū)別，便于臨床觀察和交接。在病床邊設(shè)計可以移動的良肢位多功能支撐板，方便肢體擺放，增加舒適度。③制定健康宣教手冊，責任護士根據(jù)患者及家屬的文化水平對其進行腦卒中早期康復訓練的知識指導，并把健康宣教手冊放在病區(qū)走廊的健康宣教欄內(nèi)，便于患者及家屬翻閱。加強溝通，為患者及家屬講解良肢位擺放的重要性，提高患者及家屬的依從性。

2 結(jié)果

57例腦卒中患者，良肢位擺放150人次，良肢位擺放正確率由改善前51.33%提升至改善后90.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）?？茖W管理小組活動前后進行自評打分，對QCC手法、解決問題的能力、責任心、團隊精神、創(chuàng)新能力、溝通協(xié)調(diào)能力、常用制表能力、發(fā)掘問題的能力8項內(nèi)容進行評分，每項最高5分，最低1分。分別統(tǒng)計8項內(nèi)容的總分，計算出平均分并與活動前比較顯示：QCC手法、解決問題的能力、責任心有明顯的提升，其他方面也有一定程度的提高。

表1 活動前后擺放錯誤次數(shù)比較

3 討論

腦卒中患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，神經(jīng)系統(tǒng)不再進展48h以后，即可介入康復評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥［9］。良肢位是保持肢體良好功能而擺放的一種體位或姿勢，能夠?qū)够颊咧w痙攣，促進肢體功能更快的恢復。［10］通過開展科學管理小組活動加強了護士?？浦R培訓與考核，制定規(guī)范化的流程，改善病區(qū)環(huán)境，增設(shè)良肢位擺放枕，偏癱患者病員服，良肢位多功能支撐板，制定健康宣教手冊，加強健康指導。本資料顯示，150人次良肢位擺放錯誤由73人次降至14人次，取得良好效果，值得在康復病房推廣應(yīng)用。

科學管理小組活動強調(diào)成員自動自發(fā)參加活動，享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，在小組會上暢所欲言，思考能力和創(chuàng)新能力得到激發(fā)［11］。提升發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新實踐能力，用數(shù)據(jù)說明問題的意識逐漸增強，提升個人的綜合能力。同時使成員的個人價值得到發(fā)揮，激發(fā)起醫(yī)護人員的管理熱情，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和完善，為進一步推動科學管理小組活動奠定基礎(chǔ)。

［1］ 吳兆蘇, 姚崇華, 趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學研究.中華流行病學雜志,2016,24:236-239.

［2］ Arbars Bates MD.Clinical guideline for the management of adult stroke rehabilitation care.Stroke,2005,36:2049-2056.

［3］ 秦娟.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復護理中的應(yīng)用進展.中華護理雜志,2009,44(5):424-426.

［4］ 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議組.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

［5］ 王元姣.康復護理學.杭州:浙江大學出版社,36.

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［7］ 鈕曉芳.持續(xù)質(zhì)量改進提高偏癱患者良肢位擺放合格率.護理實踐與研究,2014,11(12):46-47.

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［9］ 中國腦卒中康復治療指南(2011完全版).中國康復理論與實踐,2012,18(4):301-315.

［10］ 葉惠堅,吳玉玲,洪莉萍,等.良肢位對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響.護理實踐與研究,2013,10(21):28-29.

［11］ 章飛雪.科學管理小組活動在精神科老年病房基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中的作用,中華護理雜志,2013,48(2):128-129.