林吉，張燕兒，戴方瑜

舟山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 舟山 316000

卒中后抑郁(PSD)為卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，PSD患者死亡率是無(wú)抑郁卒中患者的3.4倍[1]。有研究表明，烏靈膠囊能有效降低PSD發(fā)病率及延緩PSD發(fā)生時(shí)間[2]，心理干預(yù)能有效改善患者的抑郁狀態(tài)[3]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用烏靈膠囊聯(lián)合心理干預(yù)治療PSD，觀察患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能及抑郁的改善情況，同時(shí)觀察用藥安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月—2015年6月在本院治療的86例PSD患者，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組43例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡51～69歲，平均(60.32±7.36)歲。觀察組男26例，女17例；年齡48～69歲，平均(59.61±7.64)歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT或MRI證實(shí)有缺血性卒中病灶，伴明顯神經(jīng)功能缺損；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥8分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≤15天；③年齡45～70歲；④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重心、肝、腎等功能不足；②既往有癡呆、焦慮癥等其他影響神經(jīng)功能、認(rèn)知功能或精神障礙者；③交流障礙者；④非首次卒中的患者；⑤依從性差者。

2 治療方法

2組均囑患者食用低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、無(wú)刺激性且易消化食物，少食多餐；根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；按時(shí)翻身，防止褥瘡；防止發(fā)生跌倒。

2.1 對(duì)照組 西醫(yī)治療。①雙抗治療：阿司匹林腸溶片(拜耳公司)，睡前口服100 mg；硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie)，睡前口服75 mg。②降壓治療：根據(jù)患者的實(shí)際情況予鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等控制血壓，以血壓＜140/90 mmHg為準(zhǔn)。③降脂治療：高脂血癥或有動(dòng)脈斑塊者，予阿托伐他汀鈣片(Lek Pharmaceuticals d.d.)20 mg睡前口服。④降血糖治療：高血糖者予降糖藥或胰島素治療，以控制空腹血糖＜7.0 mmol/L為準(zhǔn)。⑤其他對(duì)癥治療：予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司)活血化瘀，顱壓高者予20%甘露醇(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司)降低顱內(nèi)壓，便秘者予大黃通便膠囊(四川迪菲特藥業(yè)有限公司)通便，用法用量根據(jù)患者實(shí)際情況而定。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服烏靈膠囊和心理干預(yù)。①烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司)，每天3次，每次3粒。②心理干預(yù)：積極與患者溝通，傾聽(tīng)患者訴求，對(duì)患者存在的疑惑給予科學(xué)合理解釋?zhuān)蛊湔_認(rèn)識(shí)腦卒中，配合治療，逐漸消除患者悲觀、緊張等負(fù)性情緒，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心；尋求家屬幫助，讓患者回憶生活中愉快經(jīng)歷，并創(chuàng)造病房愉悅氛圍，以喜勝優(yōu)，克服抑郁、憂傷等情緒；在恢復(fù)期，鼓勵(lì)患者參加琴棋書(shū)畫(huà)、觀看娛樂(lè)身心的節(jié)目等，一方面促進(jìn)功能康復(fù)，另一方面起到移情易性的作用。

2組均干預(yù)15天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)及HAMD評(píng)分的變化。NIHSS包括意識(shí)、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、感覺(jué)、視野、忽視證11個(gè)項(xiàng)目，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越重[5]。HAMD參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[6]計(jì)分，包括焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7類(lèi)因子，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。②觀察治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)(血漿黏度、血小板最大聚集率、纖維蛋白原)的變化，分別在治療前后取患者清晨空腹靜脈血，采用AU680全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。③記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]以HAMD減分率為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率50%～74%；有效：HAMD減分率25%～49%；無(wú)效：HAMD減分率＜25%。4.2 2組治療前后NIH S S及H A M D評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，2組NIHSS及HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組NIHSS及HAMD評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組NIHSS及HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后N IH S S及H A M D評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后N IH S S及H A M D評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n NIHSS HAM D評(píng)分對(duì)照組觀察組43 43治療前17.53±3.62 17.80±3.67治療后12.16±3.02①10.33±2.89①②治療前16.83±4.15 16.62±4.24治療后14.27±3.41①10.58±2.45①②

4.3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前，2組血漿黏度、血小板最大聚集率、纖維蛋白原水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組血漿黏度、血小板最大聚集率、纖維蛋白原水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組3項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。對(duì)照組總有效率76.7%，觀察組總有效率93.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)4例輕度頭暈，觀察組出現(xiàn)2例輕度頭暈，均考慮為降壓藥所致，后經(jīng)調(diào)整用藥后自行好轉(zhuǎn)。觀察組出現(xiàn)1例輕度惡心，未經(jīng)處理，自行好轉(zhuǎn)。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組n 血漿黏度(mPa·s) 血小板最大聚集率(%) 纖維蛋白原(g/L)43 43治療前2.29±0.31 2.32±0.29治療后1.46±0.23①1.25± 0.20①②治療前67.63±9.52 68.32±9.61治療后53.69± 8.12①49.33± 7.64①②治療前4.22±0.50 4.20±0.49治療后3.38± 0.25①3.01± 0.25①②

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

PSD的致病機(jī)制目前主要存在2種學(xué)說(shuō)：內(nèi)源性學(xué)說(shuō)及反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)。內(nèi)源性學(xué)說(shuō)認(rèn)為可能與神經(jīng)遞質(zhì)失衡及神經(jīng)免疫相關(guān)，腦卒中后患者5-羥色胺(5-HT)能使去甲腎上腺素能系統(tǒng)失衡，免疫細(xì)胞的激活可導(dǎo)致相關(guān)生理、行為、情感及認(rèn)知功能改變[7]。反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為由于肢體、言語(yǔ)等功能突然障礙，產(chǎn)生絕望、無(wú)用感、包袱等心理活動(dòng)，從而導(dǎo)致心理平衡失調(diào)，產(chǎn)生負(fù)面情緒所致[8]。目前治療上主要采用與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)藥物及心理干預(yù)治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中歸屬于中風(fēng)范疇，PSD歸屬于郁證范疇，多與情志相關(guān)，涉及多個(gè)臟腑。氣、血、痰、火、濕、食等病理因素可擾亂元神，使患者出現(xiàn)情感及神志異常。中風(fēng)后耗傷陰血，心血虧虛，心神失養(yǎng)，則心神逆亂，出現(xiàn)情感及精神活動(dòng)異?；蚋文臼у?，疏泄失常，導(dǎo)致情志失常。

烏靈膠囊主要成分為烏靈菌粉，含多糖、腺苷、色氨酸、谷氨酸、賴(lài)氨酸等19種氨基酸，以及多種微量元素、維生素。有研究表明，烏靈菌粉具有補(bǔ)腎健腦、養(yǎng)心安神作用，用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力等[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏靈膠囊能通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善PSD患者的抑郁癥狀，同時(shí)還能通過(guò)降低腦內(nèi)能量消耗，對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用[10]。本研究結(jié)果提示烏靈膠囊聯(lián)合心理干預(yù)能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)及神經(jīng)功能。心理干預(yù)是與患者建立良好聯(lián)系，消除患者恐懼、擔(dān)心等心理狀態(tài)，激發(fā)患者改善臨床癥狀的動(dòng)機(jī)及潛能，使其積極配合治療，從而促進(jìn)卒中恢復(fù)。在恢復(fù)期鼓勵(lì)患者參加琴棋書(shū)畫(huà)、觀看娛樂(lè)身心的節(jié)目等，具有調(diào)暢情志的作用，可分散注意力，使患者的心態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變，使不良情緒得到適度宣泄。治療后，觀察組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明烏靈膠囊聯(lián)合心理干預(yù)能有效降低PSD患者的抑郁程度。

綜上所述，烏靈膠囊聯(lián)合心理干預(yù)治療PSD患者，臨床療效確切，能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕抑郁程度，且用藥安全，值得臨床借鑒。

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