早期穴位電刺激治療腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肢體功能障礙的療效觀察

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微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)的廣泛使用顯著提高腦出血病人的存活率，但出血造成的中樞運動神經(jīng)元損傷不能單純依靠手術(shù)和藥物恢復(fù)其功能，幸存者70%～80%存在不同程度的肢體功能障礙，其中40%為重度殘疾[1]，嚴(yán)重影響病人的日常生活活動能力。降低腦出血術(shù)后致殘率和提高生活質(zhì)量成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點。快速康復(fù)外科理念改變神經(jīng)外科以手術(shù)為主的觀念，將病人術(shù)后康復(fù)置于重要位置，引入康復(fù)治療師、中醫(yī)師、病人和家屬的積極參與，將針灸、康復(fù)訓(xùn)練等多種優(yōu)化方案合理組合，具有手術(shù)和藥物無法代替的作用，早期、合理的康復(fù)治療可有效改善病人肢體功能，提高生活質(zhì)量[2]。本研究采用穴位電刺激早期應(yīng)用于腦出血微創(chuàng)鉆孔術(shù)后肢體功能障礙病人，利用低頻脈沖電流刺激患側(cè)肢體拮抗肌和外周腧穴，觀察對肢體運動功能和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國腦血病防治指南》中“腦出血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT和/或MRI確診；出血部位在基底節(jié)區(qū)，出血量為30 mL～60 mL，發(fā)病6 h～12 h在局部麻醉下行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識清晰；術(shù)后存在單側(cè)肢體運動功能障礙，Brunnstrom分級為Ⅱ級～Ⅳ級；年齡50歲～70歲，均為首次發(fā)?。唤?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷、腦瘤、顱內(nèi)動脈瘤、凝血功能障礙等原因所致腦出血者；術(shù)后存在昏迷、認(rèn)知功能障礙影響康復(fù)治療和療效評定者；術(shù)前存在肢體功能障礙者；嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能不全者；安裝心臟起搏器者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腦出血癥狀加重，需開放手術(shù)者；病人依從性差，未按規(guī)定完成治療及資料統(tǒng)計者；自愿要求退出者。

1.2 一般資料 選取邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外二科腦出血鉆孔引流術(shù)后肢體功能障礙病人80例，采用隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，各40例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 兩組病人均給予腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后常規(guī)治療，復(fù)查顱腦CT血腫基本消失后拔除引流管。兩組病人于術(shù)后第1天評估肢體功能，兩組病人于術(shù)后24 h行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，給予良肢體位擺放，主動、被動活動四肢關(guān)節(jié)，每次30 min，每日2次。治療組在此基礎(chǔ)上加用穴位電刺激，取穴：臑會、清冷淵、天井、外關(guān)、殷門、委中、陽陵泉、懸鐘，均患側(cè)肢體取穴。操作方法：采用穴位電刺激治療儀(上海醫(yī)療器械技術(shù)有限公司G6805-Ⅱ型)，上臂、前臂、大腿和小腿等4對相鄰穴位分別粘貼電極貼片，連接4對電極，工作頻率為4 Hz，波形為對稱方波，波寬250 μs，刺激強度為20 mA～60 mA，以穴位處相應(yīng)肌肉出現(xiàn)輕度收縮為宜，每次30 min，每日2次。兩組病人治療4周后評估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 肢體運動功能評分：采用簡化Fugl-Meyer(FMA)量表[5]評估患側(cè)肢體運動功能，滿分100分，上肢66分(33項)，下肢34分(17項)，得分越高提示運動功能越好。采用改良Barthel(MBI)指數(shù)[5]評估日常生活活動能力，滿分100分，得分越高表示日常生活活動能力越好。繼發(fā)性障礙發(fā)生率，觀察肩痛、肩-手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮等肢體繼發(fā)性障礙的發(fā)生率；綜合療效：根據(jù)《腦卒中病人神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》[6](共45分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重)制定，基本痊愈為評分減少>90%～100%，傷殘程度為0級；顯著進(jìn)步為評分減少>45%～90%，傷殘程度為1級～3級；進(jìn)步為評分減少>18%～45%；無變化：評分減少<18%；惡化為評分增加>18%。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 治療組2例病人退出(依從性差)，對照組1例病人退出(病情加重)，余77例病人完成治療。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.3 兩組FMA和MBI評分比較 治療4周后，兩組病人FMA評分和MBI評分較治療前顯著提高(P<0.01)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.01)。詳見表3。

組別n時間 FMA評分 上肢下肢MBI評分治療組38治療前13.42±0.5410.62±0.4315.38±1.32治療后 43.15±1.261)2) 25.17±1.221)2) 73.15±2.211)2)對照組39治療前12.82±0.3810.18±0.5314.69±1.18治療后33.62±1.021)17.38±1.241)53.08±2.021) 與同組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較,2)P<0.01。

2.4 兩組繼發(fā)性障礙發(fā)生率比較 治療4周后，治療病人肩痛、肩-手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組繼發(fā)性障礙發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 腦出血后肢體功能障礙特點 腦出血后血腫壓迫導(dǎo)致上運動神經(jīng)元受損，缺乏對下運動神經(jīng)元的抑制，引起出血對側(cè)肢體隨意運動功能障礙。根據(jù)Brunnstrom卒中恢復(fù)6個階段理論，肢體功能包括軟癱、痙攣、共同運動、部分分離運動、分離運動和正常6個階段[7]。腦出血后2周～3周，從肌張力減弱的軟癱期進(jìn)入肌張力增高的痙攣期時，表現(xiàn)為肌張力過度增高和協(xié)調(diào)異常，上肢表現(xiàn)為屈肌痙攣，缺乏隨意功能性運動，影響日常生活能力，下肢表現(xiàn)為伸肌痙攣，影響站立平衡和步行功能[8]。若未得到有效治療，可永久固定異常的運動模式，導(dǎo)致病人肢體功能障礙。針對腦出血后肢體功能障礙的變化特點，不同階段采取針對性康復(fù)訓(xùn)練方案。

中醫(yī)理論認(rèn)為腦出血后瘀血閉阻脈竅，元神失用，累及陰陽經(jīng)脈，氣血虧損，氣虛則痿，血虛則痙，故腦出血后肢體功能障礙病理表現(xiàn)歸屬于“拘攣”“痙病”范疇，從經(jīng)絡(luò)辨證角度分析，上肢經(jīng)脈陰蹺為病故陽緩而陰急，表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)拘攣、手握固而不伸等屈肌痙攣表現(xiàn)，下肢陽蹺為病故陰緩陽急，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)過伸而難屈、足下垂或內(nèi)翻等伸肌痙攣表現(xiàn)[9]。

3.2 腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肢體功能障礙的治療現(xiàn)狀 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可提高腦出血病人生存率，但術(shù)后肢體功能恢復(fù)不理想，肢體功能障礙發(fā)生率較高，說明肢體功能障礙恢復(fù)依靠手術(shù)是不夠的。應(yīng)用中樞和外周解痙藥可緩解肌張力增高，但存在持續(xù)時間短、效果不確切、副作用大等缺點?？祻?fù)訓(xùn)練在肢體功能恢復(fù)方面起著決定性作用，合理科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可最大限度地抑制肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮和連帶運動模式，減少失用性肌肉萎縮和誤用綜合征，建立正確的運動模式，最大限度地改善偏癱肢體運動功能。林敏等[10]對少量腦出血病人進(jìn)行早期康復(fù)治療，可明顯改善肢體運動功能，分析其機制可能與循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞和血管內(nèi)皮生長因子的增加有關(guān)。與國外相比，我國尚未形成完善的腦血管疾病康復(fù)體系，快速康復(fù)外科理念在神經(jīng)外科尚未普及，大多認(rèn)為病人術(shù)后早期應(yīng)臥床、制動、靜養(yǎng)，病人的康復(fù)需求與問題未得到妥善解決，康復(fù)專業(yè)知識性強的特征使護理人員面臨巨大的壓力，康復(fù)訓(xùn)練被忽視或處于盲目訓(xùn)練中，難以達(dá)到康復(fù)效果，且康復(fù)訓(xùn)練過程漫長，病人依從性和獨立康復(fù)管理能力低下，影響康復(fù)效果[11]。配合應(yīng)用針刺等傳統(tǒng)醫(yī)藥治療方法、提高康復(fù)治療效果成為目前研究熱點。王欣[12]采用針刺拮抗肌為主配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性癱瘓，效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組，認(rèn)為拮抗肌針刺可緩解腦卒中后病人肌肉痙攣。

3.3 穴位電刺激治療腦出血后肢體功能障礙機制 針刺具有醒腦開竅、舒筋活絡(luò)作用，作為調(diào)節(jié)肌張力的干預(yù)手段在改善腦卒中后肢體痙攣方面得到廣泛應(yīng)用。穴位電刺激是將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)電刺激與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴結(jié)合，利用低中頻電流刺激穴位達(dá)到治療目的。電流通過刺激穴位產(chǎn)生沖動傳入大腦相應(yīng)區(qū)域使之興奮，促進(jìn)受損神經(jīng)元對刺激做出反應(yīng)，誘導(dǎo)腦神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行功能重建，改善血腫區(qū)域血管痙攣，減輕腦部水腫，促進(jìn)血腫吸收消散[13]。電流可使肌肉產(chǎn)生收縮，從而持續(xù)向中樞發(fā)送沖動信息，促進(jìn)周圍神經(jīng)元的功能重組或代償，同時提高肌張力，誘發(fā)共同運動，改善肢體的運動功能[14]。

本研究采用拮抗肌取穴法進(jìn)行電刺激治療，臑會和清冷淵位于肱三頭肌兩端，電刺激可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸展動作；天井和外關(guān)位于指伸肌、拇長伸肌等前臂伸肌群兩端，電刺激可產(chǎn)生伸腕和伸指等動作；殷門和委中位于股二頭肌和半腱肌兩端，電刺激后可使膝關(guān)節(jié)屈曲；陽陵泉和懸鐘位于腓骨長、短肌和趾長伸肌兩端，電刺激后可使踝關(guān)節(jié)外翻和足背伸動作。反復(fù)電刺激可使肢體拮抗肌興奮，喚醒處于軟癱的肌肉組織，通過交互抑制原理松弛主動肌，抑制主動肌喚醒后產(chǎn)生的痙攣，有利于病人由軟癱和痙攣期向共同運動和分離運動期轉(zhuǎn)化，建立正常的運動模式為進(jìn)一步肢體功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)的陽明經(jīng)選穴、重發(fā)展肌力不同，拮抗肌取穴緩解肌肉痙攣目的性更強，強調(diào)主動肌和拮抗肌張力的動態(tài)平衡，符合現(xiàn)代康復(fù)理論指導(dǎo)原則，從而達(dá)到扶正祛邪、平衡陰陽、濡養(yǎng)經(jīng)筋的治療目的[15]。

3.4 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肢體功能障礙治療時間窗的選擇 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后病人受手術(shù)創(chuàng)傷及引流管的限制，病人多保持臥床、制動體位靜養(yǎng)，術(shù)后康復(fù)治療的介入時間存在較大分歧，多在腦水腫消退、引流管拔除后進(jìn)行肢體康復(fù)治療。目前觀點認(rèn)為，早期肢體康復(fù)訓(xùn)練有助于病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，多在術(shù)后生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展48 h～72 h后進(jìn)行。褚鑫等[16]研究電針在6 h、24 h、72 h和7 d等不同介入時間治療對大鼠腦出血后行為學(xué)和腦組織形態(tài)學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)早期(特別是6 h)進(jìn)行電針治療可改善大鼠腦組織損傷，促進(jìn)腦組織的功能修復(fù)。本研究采取穴位電刺激為無創(chuàng)、無痛的表面刺激方式，屬肢體肌肉的被動運動，對生命體征影響輕微，因此于術(shù)后24 h開始治療，取得良好治療效果。

3.5 研究不足 本研究將快速康復(fù)外科理念引入神經(jīng)外科，在腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后采用穴位電刺激方式進(jìn)行康復(fù)治療，側(cè)重肢體功能恢復(fù)，強調(diào)早期治療(術(shù)后24 h)的重要性，預(yù)防拮抗肌取穴對后期肌肉痙攣發(fā)生和肌張力平衡的影響，符合中醫(yī)“防未病”理論與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)早期康復(fù)治療理論。

穴位電刺激被動肌肉運動方式需結(jié)合主動運動康復(fù)訓(xùn)練重建正常肢體運動模式，出院后延續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練受影響因素較多，未能對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，有待于進(jìn)一步深入研究。

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