458例妊娠合并心臟病圍產(chǎn)結(jié)局分析

，， ，，

妊娠合并心臟病的發(fā)病率各國(guó)報(bào)道為1%～4%，是嚴(yán)重的產(chǎn)科合并證，是引起孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。產(chǎn)科出血、感染和高血壓引起孕產(chǎn)婦死亡，妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的危害日益突出。本研究收集我院近4年458例妊娠合并心臟病病人的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，了解妊娠合并不同類型心臟病病人在不同心功能狀態(tài)下對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月—2017年1月妊娠合并心臟病病人臨床資料458例，同期分娩總數(shù)為11 194例，其發(fā)生率為4%；平均年齡28.3歲；初產(chǎn)婦311例，經(jīng)產(chǎn)婦147例；足月產(chǎn)360例，早產(chǎn)98例，早產(chǎn)中有3例因病情危重在妊娠28周余行治療性早產(chǎn)，因早產(chǎn)兒體重小，家庭經(jīng)濟(jì)狀況不允許放棄治療；剖宮產(chǎn)290例，陰道分娩155例，陰道助產(chǎn)13例。

1.2 方法 心臟病分類診斷：根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)及心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查。心功能分級(jí)：采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NHYA)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié) 果

2.1 心臟病類型 妊娠合并心臟病458例中先天性心臟病181例，居首位占39.5%，以房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最常見，占先天性心臟病總數(shù)的83.9%，法洛四聯(lián)癥、聯(lián)合瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄和肺動(dòng)脈狹窄等占16.1%，先天性心臟病在手術(shù)治療后，心功能改善明顯，2例發(fā)生艾森曼格綜合征，均系復(fù)雜先天性心臟病未進(jìn)行手術(shù)；其次為心律失常155例，占33.8%，心律失常構(gòu)成為頻發(fā)室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性房性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房顫動(dòng)等；妊娠期高血壓疾病性心臟病66例；圍生期心肌病28例；風(fēng)濕性心臟病5例；貧血性心臟病2例；心肌炎1例；縮窄性心包炎1例；合并心包積液61例，大多數(shù)與妊娠期高血壓疾病有關(guān)；合并不同程度的肺動(dòng)脈高壓34例，大多數(shù)與先天性心臟病和妊娠期高血壓疾病子癇前期有關(guān)。

2.2 心功能分級(jí) 心功能Ⅰ級(jí)312例，Ⅱ級(jí)95例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)22例。心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者以妊娠合并先天性心臟病矯正術(shù)后和各種心律失常為主，而心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者則以妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病控制不良和未行矯治的復(fù)雜性先天性心臟病為主。先天性心臟病病人共69例行心臟矯治手術(shù)，心功能控制在Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；2例艾森曼格綜合征均系先天性心臟病復(fù)雜畸形未行手術(shù)矯治者；風(fēng)濕性心臟病5例，均系二尖瓣狹窄并伴不同程度的瓣膜關(guān)閉不全，其中2例行二尖瓣置換手術(shù)，術(shù)后心功能維持在Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，未手術(shù)者心功能的級(jí)別較差。

2.3 心電圖及超聲心動(dòng)圖改變 心律失常155例，其中頻發(fā)室性期前收縮48例、竇性心動(dòng)過(guò)速30例、預(yù)激綜合征24例、室上性心動(dòng)過(guò)速14例、束支傳導(dǎo)阻滯12例、房室傳導(dǎo)阻滯10例、心房顫動(dòng)5例、室性心動(dòng)過(guò)速5例、頻發(fā)多源性房性期前收縮5例、竇性心動(dòng)過(guò)緩2例。本研究所有病人均行超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)不同病種均顯示不同程度的心臟各腔室改變、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全等，因具有普遍性，本組未行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2.4 458例妊娠合并心臟病病人類型、心功能與分娩方式(表1～表4)。

表1 不同類型的心臟病分娩方式 例(%)

表2 不同心功能級(jí)別分娩方式 例(%)

表3不同類型先天性心臟病分娩方式例(%)

先天性心臟病類型 n 剖宮產(chǎn)陰道分娩房間隔缺損 65(38+27★)45(69.2)20(30.7)室間隔缺損 60(24+36★)40(66.7)20(33.3)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉27(18+9★)24(88.9)3(11.1)法洛氏四聯(lián)癥7(4+3★) 6(85.7)1(14.3)肺動(dòng)脈狹窄5(4+1★)3(60.0)2(40.0)其他17(14+3★)15(88.2)2(11.8)合計(jì)181133(73.5) 48(26.5) 注:★為已進(jìn)行過(guò)手術(shù)矯治者。

表4 不同類型心律失常分娩方式 例(%)

2.5 妊娠合并心臟病對(duì)孕周和圍產(chǎn)兒的影響 心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)病人多數(shù)可妊娠至足月，新生兒平均體重3 225 g；心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)病人平均孕周33周余，新生兒平均體重2 010 g；3例圍產(chǎn)兒死亡，因早產(chǎn)兒體重小，家庭經(jīng)濟(jì)狀況特殊放棄治療，圍產(chǎn)兒死亡率0.6%。

2.6 妊娠合并心臟病對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 22例心功能Ⅳ級(jí)者，3例在妊娠28周余發(fā)生心力衰竭，被迫行治療性早產(chǎn)終止妊娠。妊娠晚期有8例病人發(fā)生心力衰竭，均搶救成功，無(wú)病人因心力衰竭死亡。

3 討 論

3.1 妊娠合并心臟病的發(fā)病率及種類 妊娠合并心臟病包括既往有心臟病病史合并妊娠，常見為先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病等結(jié)構(gòu)異常性心臟病及非結(jié)構(gòu)異常性的心律失常等；也包括婦女在妊娠期間新發(fā)生的心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍生期心肌病等[2]。本研究資料結(jié)果顯示：妊娠合并心臟病發(fā)生率占同期產(chǎn)科分娩孕婦的4%；妊娠合并心臟病病人以先天性心臟病發(fā)生率最高，占39.5%，房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最常見，占先天性心臟病的83.9%，法洛四聯(lián)癥、聯(lián)合瓣膜病、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈狹窄等占16.1%，先天性心臟病呈增多趨勢(shì)，與先天性心臟病診斷技術(shù)的進(jìn)步和心臟外科手術(shù)的發(fā)展，使先天性心臟病病人存活并能耐受妊娠和分娩有關(guān)[3]；其次為心律失常，占33.8%，心律失常構(gòu)成為頻發(fā)室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性房性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房顫動(dòng)等，心律失常發(fā)病率明顯增加，需引起臨床醫(yī)生的注意，尤其是惡性心律失常，可加重心臟負(fù)擔(dān)；妊娠期高血壓疾病性心臟病66例，這類病人心功能多為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)，病情較重，常由于更多的關(guān)注妊娠期高血壓其他合并證而忽視心功能評(píng)估，易誤診為上呼吸道感染耽誤病情，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快終止妊娠，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠期高血壓疾病是根本的預(yù)防措施。本研究中圍生期心肌病28例，較以往報(bào)道增多，說(shuō)明產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)水平有所提高；風(fēng)濕性心臟病5例，數(shù)量少，與廣譜抗生素的使用，風(fēng)濕熱明顯得到控制有關(guān)；貧血性心臟病2例；心肌炎1例；縮窄性心包炎1例。統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)合并不同程度的心包積液61例，大多數(shù)與妊娠期高血壓疾病子癇前期有關(guān)；合并肺高壓34例，大多數(shù)與先天性心臟病和妊娠期高血壓疾病子癇前期有關(guān)。心包積液及心臟瓣膜關(guān)閉不全的數(shù)量和比例明顯增加，與近年來(lái)適時(shí)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查作為妊娠合并心臟病的常規(guī)篩查有關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包積液、二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等一些輕癥瓣膜病有關(guān)，但這類病人心功能均為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，大多與妊娠期的生理變化有關(guān)，母兒預(yù)后良好。

3.2 改善心功能，保證良好的妊娠結(jié)局 妊娠期和分娩期血流動(dòng)力學(xué)的改變將增加心臟負(fù)擔(dān)，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素導(dǎo)致心功能下降，雙胎、羊水過(guò)多和子癇前期等產(chǎn)科因素引起心臟病加重，出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象和栓塞等危及母兒生命。本研究458例妊娠合并心臟病病人，心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)分別為312例(68.12%)和95例(20.74%)，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)共51例(11.13%)。心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者以妊娠合并先天性心臟病矯正術(shù)后和各種心律失常為主，這類病人90%以上可順利妊娠和分娩，而心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者以妊娠期高血壓疾病、圍生期心肌病控制不良和未行矯治的復(fù)雜性先天性心臟病為主，心力衰竭的發(fā)生率極高，要及時(shí)確診，盡早治療[4]。行心臟矯治手術(shù)能明顯改善心功能，改變不良的妊娠結(jié)局，本研究中先天性心臟病病人69例，心功能控制Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，2例艾森曼格綜合征均系先天性心臟病復(fù)雜畸形未行手術(shù)矯治者；風(fēng)濕性心臟病5例，其中2例行二尖瓣置換手術(shù)，術(shù)后心功能維持Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，未手術(shù)者心功能級(jí)別較差。臨床觀察，妊娠合并心臟病出現(xiàn)心律失常、心肌缺血及產(chǎn)科并發(fā)癥是加重心功能不全、導(dǎo)致心力衰竭的重要誘因，甚至危及孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命，提示需認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查，重視觀察早期心衰的表現(xiàn)并積極治療，適時(shí)終止妊娠[5]。

3.3 重視圍生期處理

3.3.1 孕前充分咨詢，做好系統(tǒng)全面的孕前體檢，掌握病人的心功能資料十分必要 根據(jù)心臟病的種類、病變程度、是否需要手術(shù)矯治、心功能級(jí)別及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等綜合判斷耐受妊娠的能力。對(duì)于心臟病變較輕，心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，亦無(wú)其他合并證者可考慮妊娠；心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，既往有心力衰竭史、肺高壓、右向左分流先天性心臟病，嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕活動(dòng)期、嚴(yán)重的心瓣膜病變、急性心肌炎及年齡大、病程長(zhǎng)的心臟病病人在妊娠后發(fā)生心力衰竭的可能性極大，應(yīng)避免妊娠[6]。

3.3.2 孕期規(guī)范管理，產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師共同評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能[7]避免過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)，合理飲食，做好體重管理，避免體重異常增加，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致心功能惡化誘因，如貧血、上呼吸道感染、高血壓、心律失常等，加強(qiáng)宣教，提高病人對(duì)心臟病在孕期危害的識(shí)別能力，增加產(chǎn)前檢查的依從性，重視心功能的評(píng)估，基層醫(yī)院的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.3.3 多學(xué)科間合作[8]包括產(chǎn)科、心臟科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等，在整個(gè)圍生期采取以產(chǎn)科醫(yī)生為主的產(chǎn)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共同管理孕產(chǎn)婦模式，麻醉科醫(yī)生及ICU醫(yī)生在圍手術(shù)期及圍分娩期幫助病人選擇合理麻醉方式[9-10]、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)及液體管理等，建立合理、完善的妊娠合并心臟病孕婦的搶救體系[11]，引導(dǎo)其安全度過(guò)圍生期，降低孕產(chǎn)婦病死率及圍產(chǎn)兒死亡率。

3.3.4 妊娠合并心臟病終止妊娠方式的選擇 心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)者可經(jīng)陰道分娩，心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)或存在產(chǎn)科指征者應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)可減少宮縮引起的疼痛，同時(shí)減少產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間宮縮引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)中及術(shù)后需控制輸液量和速度，保持每日出入量負(fù)平衡約500 mL，減少水鈉潴留，緩解癥狀，產(chǎn)后3 d，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到出入量平衡。注意負(fù)平衡下應(yīng)防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質(zhì)及酸堿平衡[2]。本研究資料顯示：剖宮產(chǎn)率為63.31%，明顯升高，剖宮產(chǎn)率的升高可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的提高及緊張的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)，醫(yī)生、助產(chǎn)士、病人均認(rèn)為剖宮產(chǎn)在一定程度上相較陰道分娩安全，部分病人是由于恐懼妊娠合并心臟病存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重而自愿要求剖宮產(chǎn)分娩，增加部分無(wú)指征剖宮產(chǎn)比例。

妊娠合并心臟病發(fā)病構(gòu)成的改變，先天性心臟病呈上升趨勢(shì)；心律失常有增多趨勢(shì)，需引起臨床醫(yī)生注意；隨著生育年齡的增加，妊娠期高血壓疾病性心臟病的發(fā)病率逐年升高，重視圍生期心肌病的發(fā)生，而風(fēng)濕性心臟病發(fā)生率已明顯下降；妊娠合并心臟病易導(dǎo)致心功能不全，增加剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)不良結(jié)局的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hurst JW.The value of using the entire New York Heart Association' s classification of heart and vascular disease[J].Clin Cardiol,2006,29(9):415-417.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并心臟病專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(6):401-409.

[3] Khairy P,Ouyang DW,Fernandes SM,et al.Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease[J].Circulation,2006,113(4):517-524.

[4] 張凌燕，馬艷娟，林恩宇，等.妊娠合并心臟病812例臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(15):2883-2887;2836.

[5] 高廷孝,陶會(huì)芹,朱亞農(nóng),等.心臟病類型和心功能狀態(tài)對(duì)妊娠合并心臟病患者母兒預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(7):1652-1654.

[6] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:82-87.

[7] Bowater S,Thorne S.Management of pregnancy in women with acquired and congenital heart disease[J].Postgrad Med J,2010,86(1012):100-105.

[8] 李明,姚強(qiáng)，邢愛耘，等.妊娠合并嚴(yán)重心臟病188例臨床資料分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,39(11):1145-1150.

[9] Goldszmidt E.Principles and practices of obstetric airway management[J].Anesthesiol Clin,2008,26(1):109-125.

[10] 李秋霞,劉醒帥,盧家凱,等.術(shù)前合并心臟病的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理(附148例總結(jié))[C].杭州:中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2008全國(guó)心胸麻醉學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨第四屆國(guó)際華人心血管麻醉論壇,2008：382-385.

[11] 佟朝霞,陳穎.妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦搶救體系的建立[J].中國(guó)病案,2013,14(10):74-76.