雷玲莉

根據(jù)中華眼科雜志干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2013年)中[1],把由于淚液的量、質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p傷,進(jìn)而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類(lèi)疾病稱(chēng)為干眼?？煞譃閮纱箢?lèi):淚液生成不足型和蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型,后者主要由于瞼板腺功能障礙(MGD)導(dǎo)致,由此而造成瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和(或)瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變是其主要的特征[2]。臨床上干眼癥被認(rèn)為是一種難以治愈的慢性疾病[3]。其常見(jiàn)癥狀有:眼部干澀有異物感,球結(jié)膜充血;睜眼暴露結(jié)膜數(shù)秒后,干燥更為明顯;部分伴燒灼感、疼痛、畏光、視疲勞、視物模糊等。本病致病大多數(shù)與環(huán)境因素有關(guān),嚴(yán)重者可引起視力明顯下降從而影響工作和生活,甚至導(dǎo)致失明。目前治療干眼癥多數(shù)由患者自行使用人工淚液,如玻璃酸鈉滴眼液等來(lái)減輕干眼癥狀,濕潤(rùn)眼睛,但一旦停藥,患者又出現(xiàn)眼不適。我科使用中藥熱奄包配合瞼板腺按摩治療干眼癥,臨床觀(guān)察表明其療效顯著,現(xiàn)將觀(guān)察結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例干眼癥(瞼板腺功能障礙)患者為2016年1月～2018年2月在筆者所在單位五官科就診門(mén)診及住院病人。先按門(mén)診及住院病人分層,然后再隨機(jī)分組,分為2組,每組50例。觀(guān)察組中,男30例,女20例;年齡19～55歲,平均(33.4±9.3)歲;門(mén)診病人35例,住院病人15例。對(duì)照組中,男28例,女22例;年齡18～56歲,平均(30.8±7.7)歲;門(mén)診病人33例,住院病人17例。兩組病人一般資料比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

觀(guān)察組采用中藥熱奄包配合瞼板腺按摩的護(hù)理與干預(yù)方法,對(duì)照組給予人工淚液玻璃酸鈉滴眼液滴眼。兩組均給予相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。

(1)對(duì)照組:采用人工淚液玻璃酸鈉滴眼液滴眼,每日4次,連續(xù)使用1個(gè)月。

(2)觀(guān)察組:①操作前準(zhǔn)備包括用物準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備及環(huán)境準(zhǔn)備。用物準(zhǔn)備:使用本院自做中藥包,(用長(zhǎng)方形的棉質(zhì)布袋裝入決明子100g、菊花20g、麥冬20g、冰片20g的中草藥制成)。棉質(zhì)布袋外包布或一次性包布,必要時(shí)備浴巾、屏風(fēng)?；颊邷?zhǔn)備:患者保持情緒穩(wěn)定,取平臥位。環(huán)境準(zhǔn)備:將室溫調(diào)至22～24℃,關(guān)好門(mén)窗或用屏風(fēng)遮擋患者,忌風(fēng)直吹患者。②操作方法及注意事項(xiàng):清潔眼部分泌物后,用生理鹽水沖洗結(jié)膜蘘,將中藥包放置在蒸鍋上或微波爐內(nèi)加熱,藥包溫度達(dá)到45～50℃即可用。然后用消毒棉質(zhì)包布或一次性包布包好加熱過(guò)的中藥包,囑患者雙手托住包的兩端,放置于眼部,需閉眼,徐徐摩轉(zhuǎn)運(yùn)行或上下推移,根據(jù)患者的感覺(jué)來(lái)移動(dòng)中藥包的位置及頻率,待中藥包溫度逐漸下降,患者感覺(jué)舒適時(shí)即固定于眼部,每次時(shí)間為15～20分鐘。注意熱敷過(guò)程中隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué),觀(guān)察病情及皮膚情況,及時(shí)調(diào)節(jié)藥包的位置及頻率;冬季藥包溫度下降快,可重復(fù)加熱再敷;熱敷完畢,用干凈紗布清潔局部皮膚。③瞼板腺按摩方法:用鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼1次,1～2滴,囑患者眼睛向下看,用左手拇指和食指捏起上瞼輕度外翻,暴露上瞼緣,右手持無(wú)菌瞼板腺按摩器按摩瞼緣處瞼結(jié)膜面,按摩下眼瞼時(shí),囑患者眼睛向上看,同法按壓瞼緣,排除瞼板腺內(nèi)的類(lèi)脂質(zhì),使瞼板腺開(kāi)口通暢,按壓后拭去分泌液。

(3)常規(guī)護(hù)理:①心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員用親切和藹的態(tài)度與患者進(jìn)行交談,了解其具體的心理狀態(tài),鼓勵(lì)患者盡情訴說(shuō)自己對(duì)疾病的想法,消除其不良心理,使其對(duì)治療增強(qiáng)信心。操作前告訴患者有一定的不適感,但能在接受范圍內(nèi),囑其放松心情。②生活護(hù)理:定期開(kāi)窗通風(fēng),保持新鮮空氣流通。盡量減少電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品的不合理使用,使用電腦時(shí),身體與電腦保持在60cm以上的距離,電腦位置稍低于視線(xiàn),保持向下30°,用半小時(shí)左右可以休息一下,眺望遠(yuǎn)處可以放松眼睛。告知患者有意識(shí)增加眨眼的次數(shù)。③用藥護(hù)理:對(duì)照組在使用人工淚液眼藥水時(shí)注意用藥方式及規(guī)定的次數(shù),一次1～2滴。注意個(gè)人衛(wèi)生,保持眼部清潔,勿使用手揉搓眼。觀(guān)察組在使用中藥熱奄包前對(duì)眼部要進(jìn)行清潔,加熱中藥(主要由決明子、菊花、麥冬、冰片組成)熱奄包至45～50℃即可使用,每次熱敷雙眼 15～20分鐘。④觀(guān)察組行瞼板腺按摩時(shí)的護(hù)理:按摩過(guò)程中要求護(hù)理人員動(dòng)作要輕柔,并觀(guān)察分泌物的性質(zhì)和瞼板腺開(kāi)口堵塞情況,并做好記錄及報(bào)告醫(yī)生。及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感受,有明顯刺激癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)給與對(duì)癥處理。按摩結(jié)束后要密切觀(guān)察患者病情變化,有無(wú)結(jié)膜下出血等不適癥狀。⑤健康指導(dǎo):保持作息規(guī)律,充足的睡眠,不要熬夜。多吃新鮮水果和蔬菜增加維生素,預(yù)防視力模糊、眼睛干燥等癥狀的出現(xiàn)。避免飲濃茶、咖啡等刺激性食物和接觸刺激性氣體。每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),如散步,慢跑,打太極等。保持心境開(kāi)闊,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,保持眼部清潔。觀(guān)察組每日?qǐng)?jiān)持用中藥熱奄包熱敷眼部2次,早晚各1次,以有效改善眼瞼局部循環(huán),疏通瞼板腺開(kāi)口,從而減輕干眼癥的癥狀。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄治療前及治療1個(gè)月后基礎(chǔ)淚液分泌檢測(cè)(Schirmer I)和淚膜破裂時(shí)間(tear break up time,BUT)情況。并參照文獻(xiàn)中的療效標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床療效判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 Schirmer I及BUT測(cè)試值

兩組患者治療前Schirmer I、BUT測(cè)試結(jié)果比較,差異有顯著性(P<0.05);1個(gè)月后Schirmer I、BUT測(cè)試結(jié)果比較,觀(guān)察組均高于對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者治療前及1個(gè)月后Schirmer 測(cè)試結(jié)果(mm)比較

注:治療前兩組比較,P>0.05(t=0.220);治療后兩組比較,P<0.05(t=7.626)

表2 兩組患者治療前及1個(gè)月后BUT測(cè)試結(jié)果(s)比較

注:治療前兩組比較,P>0.05(t=0.340);治療后兩組比較,P<0.05(t=6.621)

2.2 臨床療效

兩組患者治療1個(gè)月臨床療效比較,觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療1個(gè)月后臨床療效比較

注:兩組總有效率比較,P<0.05(χ2=0.037)

3 討論

在我國(guó),干眼的發(fā)生率約為達(dá)21%～30%[5],而造成其高發(fā)生率的主要原因即為瞼板腺功能障礙。根據(jù)我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年)中[5],將瞼板腺功能障礙定義為:一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼脂分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌散性瞼板腺病變,臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng),從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀,嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能,其診斷依據(jù)是:①眼瞼緣與瞼板腺開(kāi)口異常;②瞼脂分泌異常;③有一系列眼部癥狀;④瞼板腺缺失;⑤脂質(zhì)層厚度異常。一般情況下第1、2、3項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)即可診斷本病,余單獨(dú)出現(xiàn)或無(wú)明顯眼部癥狀者可診斷為瞼板腺異常,?？陕l(fā)展為瞼板腺功能障礙。因本病而導(dǎo)致的干眼在臨床上的表現(xiàn)缺乏一定的特異性,易造成誤診或漏診,更可產(chǎn)生一些列不良的眼表反應(yīng),因此其治療在臨床更需引起高度重視,當(dāng)前主要的治療方法包括:①局部物理治療如眼瞼按摩、局部熱敷等;②藥物治療,最常見(jiàn)即人工淚液和(或)眼表潤(rùn)滑劑,藥物如玻璃酸鈉、聚乙二醇滴眼液等;其次為局部抗炎及預(yù)防感染用藥;③其他治療如中醫(yī)治療、手術(shù)治療、濕房鏡治療等。但因臨床上常見(jiàn)的人工淚液多含防腐劑成分,盡管本身人工淚液可起到一時(shí)的潤(rùn)滑眼球并增加眼球表面的濕度從而改善眼表干燥的效果,但其治療效果因人而異且容易反復(fù),更因?yàn)榉栏瘎?duì)眼球造成的不良影響,因此并不建議長(zhǎng)期使用,否則可能引起嚴(yán)重醫(yī)源性后果導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。本臨床觀(guān)察中,中藥熱奄包療法中本身的熱敷作用就能夠促進(jìn)眼瞼組織局部血液循環(huán),促進(jìn)淚液的生成[6]。再加上使用中藥,通過(guò)溫?zé)嶙饔么龠M(jìn)藥物中有效成分滲透入局部病灶,激發(fā)眼部氣血,促進(jìn)眼部血液流通,疏通眼部脈絡(luò)。然后再結(jié)合瞼板腺按摩的方法,疏通淚液分泌通道,使淚液分泌增加,能夠在瞼板腺按摩結(jié)束后立即疏通腺管,使其恢復(fù)原有功能,使淚膜脂質(zhì)層均勻,減少水樣層蒸發(fā)導(dǎo)致的干眼癥狀[7],眼部按摩同時(shí)還可以改善血液循環(huán)和淚液分泌情況,舒緩睫狀肌疲勞,有效刺激淚囊,促進(jìn)淚液的排出,利于維護(hù)淚膜的穩(wěn)定性,緩解患者眼怕光、干澀以及視力模糊等癥狀[8]。而人工淚液治療在一定程度上還可以引發(fā)瞼板腺功能的進(jìn)一步障礙,因?yàn)槿绻恢币揽咳斯I液的滋潤(rùn),則淚腺分泌功能容易減退或遲鈍,造成惡性循環(huán)。通過(guò)臨床觀(guān)察對(duì)比可見(jiàn)中藥熱奄包結(jié)合瞼板腺按摩在治療干眼癥上,尤其是由于瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的干眼癥中,更能突出從根本上解決問(wèn)題,比常規(guī)使用人工淚液在效果上更具優(yōu)勢(shì)。