王璟琪 洪榮照 林素霞 蔡婷婷 方細(xì)良

隨著超聲乳化及人工晶體置換術(shù)的發(fā)展,多焦點(diǎn)人工晶體在國(guó)內(nèi)上市接近10年。多焦點(diǎn)人工晶體主要面向?qū)σ暢桃筘S富,需要全程視力的患者,在臨床使用過(guò)程中,術(shù)前角膜散光大于1D的患者是多焦點(diǎn)晶體的禁忌癥；但是,一直以來(lái),由于技術(shù)和研究手段的限制,相較于低階像差,在晶體置換時(shí)對(duì)高階像差的關(guān)注和考量相對(duì)較少,特別是對(duì)于一些高端分光型人工晶體的植入,術(shù)前評(píng)估高階像差對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的影響又顯得尤為重要,否則術(shù)后可能會(huì)帶來(lái)潛在的視覺干擾,比如炫光等。

當(dāng)前,高階像差對(duì)人工晶體術(shù)后視覺質(zhì)量的影響研究剛剛興起,一方面是由于先前測(cè)量設(shè)備和技術(shù)的限制,使得單獨(dú)研究單一高階像差的影響顯得的較為困難；另一方面,由于高階像差對(duì)于普通未分光型人工晶體的影響有限,更多的研究集中在低階相差方面；但是,隨著分光型多焦點(diǎn)人工晶體的推廣和普及,明確高階像差對(duì)多焦點(diǎn)人工晶體術(shù)后視覺質(zhì)量的影響顯得尤為重要；我們回顧統(tǒng)計(jì)了我院2016年1月以來(lái)使用Acrysof IQ Restor 多焦點(diǎn)人工晶體術(shù)后全眼球差的分布情況,分析不同全眼球差患者的視覺質(zhì)量差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月起至2018年4月止,所有廈門科宏眼科集團(tuán)廈門總院植入Acrysof IQ Restor的患者,合計(jì)145例,92眼；入組標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)前無(wú)眼部外傷史或者無(wú)眼部相關(guān)手術(shù)史,年齡范圍在55～70歲,手術(shù)前角膜散光<1.0 D；術(shù)后一周有回訪記錄,手術(shù)前后檢查資料齊全,包括不限于:術(shù)前和術(shù)后第三天的UCVA和 BCVA,炫光發(fā)生情況。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除嚴(yán)重身心疾病,排除嚴(yán)重自身免疫性疾病患者,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾??；(2)患有影響術(shù)后人工晶狀體居中性疾病,如假性囊袋剝脫、囊袋剝脫綜合征等；(3)術(shù)中有后囊膜破裂、玻璃體脫出等并發(fā)癥；(4)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜明顯混濁、黃斑水腫、眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等患者。(5)手術(shù)后瞳孔直徑小于2.5mm患者。

1.2 方法

角膜球差與全眼球差測(cè)量:我院白內(nèi)障患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用Pentacam 三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量患者6mm 瞳孔直徑下角膜球差,結(jié)合Restor晶體球差+0.1μm,計(jì)算術(shù)后的全眼球差；為同時(shí)用視覺功能分析儀(iTrace)測(cè)量術(shù)后的全眼球差；術(shù)后第三天視力均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5m遠(yuǎn)處UCVA；通過(guò)插片法,確定術(shù)后第三天的遠(yuǎn)中近視力；晶體居中性通過(guò)裂隙燈檢查等。術(shù)后炫光根據(jù)患者主訴確認(rèn)是否存在炫光的現(xiàn)象。

滿意度調(diào)查:借用美國(guó)國(guó)立眼科研究所的視功能和生存質(zhì)量調(diào)查問卷,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查表(見表1)由13個(gè)問題組成,對(duì)日?；顒?dòng)方面、周邊視野、感覺適應(yīng)方面、立體覺等方面進(jìn)行了測(cè)定與評(píng)分[8]。根據(jù)患者對(duì)視功能調(diào)查問卷的回答,給予統(tǒng)計(jì)算出分?jǐn)?shù)。每個(gè)問題均設(shè)有4 個(gè)回答,沒有困難的回答計(jì)分為1,最大困難的回答計(jì)分為4,介于中間者再分為兩級(jí),所得分?jǐn)?shù)分別為2 和3。所有問題統(tǒng)計(jì)所得分?jǐn)?shù)時(shí),將每個(gè)問題的4 個(gè)得分相加得到每個(gè)指標(biāo)的總得分值。其中對(duì)問題7a 和7b 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得分時(shí),選擇其中較大困難的一個(gè)作為計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),問題11a 和11b 也是如此,然后進(jìn)行累加。將所有的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為0～100 之間的分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越低,主觀視功能狀態(tài)越好。

表1 視功能調(diào)查問卷

2 結(jié)果

2.1 全眼球面像差的整體分布情況

2016年1月后,滿足入組條件的患者合計(jì)92位,145眼,根據(jù)收集的病例資料顯示,術(shù)后全眼球面像差的主要集中在0.005μm～0.05μm,其中,105眼術(shù)后全眼球差處于0.005μm～0.03μm之間,占全部樣本的72.6%；只有6.21%的患者術(shù)后全眼球差大于0.05μm,參考圖1。

圖1 術(shù)后全眼球面相差(SA)值得整體分布情況

2.2 不同球差患者術(shù)后視力

145眼根據(jù)術(shù)后全眼球差的差異分為三組,A組為術(shù)后SA小于等于0.2μm(78眼),B組為(0.2～0.5)μm,合計(jì)58眼,C組9眼術(shù)后球差全部大于等于0.5μm?；仡櫡治隽诵g(shù)后第三天的裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)以及最佳矯正視力,以及各組患者遠(yuǎn)中近視力情況；如圖1和表2所示。

術(shù)后第三天,A組(SA<0.2μm)患者的裸眼視力與B組患者(0.2μm

2.3 不同球差患者植入Restor后遠(yuǎn)中近視力與滿意度對(duì)比

為了比較術(shù)后不同全眼球差患者之間的視覺質(zhì)量差異,進(jìn)一步分析了每一位患者術(shù)后的離焦曲線情況,探索不同組患者在每個(gè)視程方面的差異,如表3所示。

同樣,術(shù)后全眼球差大于0.5μm的患者,術(shù)后其遠(yuǎn)中近視力與其它兩組相比較都存在明顯差異,術(shù)后球差大于0.5μm的患者遠(yuǎn)中近視力都明顯差于其它兩組；特別是近視力和遠(yuǎn)視力的更為明顯,且滿意度也明顯更低；SA小于0.2μm和0.2μm

圖2 術(shù)后第三天不同球差患者裸眼視力與矯正視力

分組裸眼視力(LogMar)矯正視力(LogMar)SA≤0.2μm0.831±0.0150.903±0.0110.2μm

表3 不同球差患者術(shù)后第三天遠(yuǎn)中近視力和滿意度

3 討論

近高階像差包括彗差、球差、三葉草差等,其中唯一具有旋轉(zhuǎn)對(duì)稱性的球差是主要影響因素,可利用同樣具有旋轉(zhuǎn)對(duì)稱性的IOL矯正,單純矯正球差后,可提高視網(wǎng)膜對(duì)比度12倍[1]。研究表明,術(shù)前利用波前像差技術(shù)測(cè)定角膜球差,指導(dǎo)個(gè)性化選擇非球面IOL,使術(shù)后總球差趨于預(yù)期值,可獲得較好的視覺質(zhì)量[2]。光軸上物點(diǎn)通過(guò)透鏡邊緣入射的光線成像而產(chǎn)生的像差稱為球面像差。簡(jiǎn)而言之,軸光線(paraxial optics)與遠(yuǎn)軸光線在視網(wǎng)膜上所成的焦點(diǎn)出現(xiàn)偏離,所成的像與理想成像的差別稱為球面像差,簡(jiǎn)稱球差。SA 是位于視軸的HOA,在所有的HOA 中,SA 對(duì)中央視力和視覺質(zhì)量的影響最大[3]。

魏樹瑾等[4]在2014 年進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查研究,研究了我國(guó)白內(nèi)障患者群體中角膜SA 的分布規(guī)律；發(fā)現(xiàn)角膜SA 在我國(guó)白內(nèi)障人群中分布具有較大的差異性,并且受到角膜曲率和角膜非球面Q 值的影響； Beiko等[5]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),角膜曲率測(cè)量讀數(shù)不能可靠地用于預(yù)測(cè)角膜SA。得出結(jié)論:角膜的SA 分布是正態(tài)分布,角膜的SA 在個(gè)體之間變化很大。我們?cè)诨仡櫺苑治鑫以喊變?nèi)障患者術(shù)前的SA分布時(shí)發(fā)現(xiàn),患者的SA變化較大,大多數(shù)患者術(shù)前角膜SA處于-0.1μm到0.3μm之間,滿足正態(tài)分布,而且離散性較大,這也為很多人工晶體在設(shè)計(jì)時(shí)確定固定球差提供了可能,同時(shí)要求在白內(nèi)障手術(shù)之前,所有患者的角膜SA 應(yīng)該用iTrace 波前像差儀測(cè)量,并且非常有必要在進(jìn)行植入人工晶狀體之前將其作為參考。

Kazuno Negishi等[6]認(rèn)為非球面人工晶狀體的植入是為了讓患者擁有年輕化的視覺質(zhì)量和對(duì)比敏感度。Kazuno Negishi 等給患者隨機(jī)植入三種中的一種特定SA 值的非球面人工晶狀體,并對(duì)患者術(shù)后全眼的SA 進(jìn)行預(yù)測(cè)。對(duì)患者術(shù)前角膜SA、術(shù)后的角膜SA、術(shù)后全眼的SA 進(jìn)行測(cè)量,分析對(duì)比后發(fā)現(xiàn)術(shù)后全眼的SA 實(shí)際值與測(cè)量值之間的偏差絕大部分由于手術(shù)誘導(dǎo)角膜出現(xiàn)SA 引起,但是術(shù)前角膜SA 與術(shù)后的角膜SA 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；如果去除手術(shù)誘導(dǎo)的角膜SA,術(shù)后的全眼的SA 預(yù)測(cè)值是精確的。根據(jù)患者術(shù)前角膜SA 個(gè)體化植入非球面人工晶狀體達(dá)到預(yù)定術(shù)后全眼SA 值是可行的。

Terwee 通過(guò)對(duì)模型眼進(jìn)行研究,測(cè)量后經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出SA越接近于零視網(wǎng)膜成像質(zhì)量也越好的結(jié)論。McLellan 等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)SA 的完全彌補(bǔ)并不能達(dá)到最佳視覺質(zhì)量,保留一定的正SA 可以達(dá)到更好的視覺質(zhì)量。一定的正SA 可以彌補(bǔ)一定的色差及高階單色像差,如果減小SA 反而有可能導(dǎo)致彗差的增加。Wang 等[8]研究發(fā)現(xiàn)大部分術(shù)眼在SA 為零的情況下,并不能獲得最佳的視覺質(zhì)量。Levy 等[9]對(duì)飛行員(經(jīng)視力檢查均擁有超級(jí)好的視力)的眼睛進(jìn)行測(cè)量,統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn),納入研究的飛行員的全眼SA 為+0.1 μm,據(jù)此推測(cè)在白內(nèi)障術(shù)后若保留+0.1 μm 球差,就能夠達(dá)到最佳的視覺質(zhì)量。Beiko[10]建議角膜SA 值在+0.16 μm 和+0.33 μm 之間,需植入具有-0.20 μm 球面像差的AcrySof IQ IOL 補(bǔ)償；對(duì)于角膜SA 大于+0.33 mm,植入球面像差-0.27 μm 的Tecnis IOL 來(lái)補(bǔ)償是必需的。Beiko 等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)基于角膜SA 植入人工晶狀體后達(dá)到+0.1 μm 的全眼的SA 將優(yōu)化視覺效果,手術(shù)誘導(dǎo)產(chǎn)生的SA 也會(huì)影響術(shù)后全眼的SA,因此也要考慮手術(shù)誘導(dǎo)的角膜SA,全面考慮各個(gè)方面才能最大限度的提高術(shù)后全眼的SA 的可預(yù)測(cè)性。Beiko 推薦基于角膜球面像差植入人工晶狀體后達(dá)到+0.1 μm 的全眼的SA,以達(dá)到最佳術(shù)后視覺質(zhì)量。

我們比較了術(shù)后不同SA患者之間,植入Resotor晶體后的視覺質(zhì)量發(fā)現(xiàn),對(duì)于多焦點(diǎn)人工晶體的植入,術(shù)后SA對(duì)視覺質(zhì)量的影響較為明顯,術(shù)后全眼球差大于0.5μm的患者,術(shù)后其遠(yuǎn)中近視力都明顯差于術(shù)后球差小于0.5μm的兩組患者,在遠(yuǎn)中近視力都不如其它兩組；而 SA小于0.2μm和0.2μm

SA 是位于視軸的HOA,對(duì)中央視力和視覺質(zhì)量影響最大,由于Restor人工晶體的設(shè)計(jì)在中央3.6mm區(qū)域更多的聚焦于中遠(yuǎn)視力,并且中遠(yuǎn)視力主要通過(guò)折射的實(shí)現(xiàn),而近視時(shí)通過(guò)3.6mm區(qū)域外的階梯漸漸的衍射實(shí)現(xiàn),所以,對(duì)于植入愛爾康Restor多焦點(diǎn)人工晶體的患者,SA 更多的時(shí)影響中遠(yuǎn)視覺質(zhì)量；多焦點(diǎn)人工晶體都是通過(guò)分光的形式實(shí)現(xiàn)不同視程的,同時(shí),殘留更多的SA使得患者對(duì)離焦的耐受性降低,焦深也降低,與Restor多焦點(diǎn)人工晶體+3D的焦深疊加影響,這也使得部分植入多焦點(diǎn)更容易出現(xiàn)炫光等嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量的問題。

目前:國(guó)內(nèi)外缺乏最佳矯正球差的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究也無(wú)統(tǒng)一定論,目前,多數(shù)眼科醫(yī)師均認(rèn)可術(shù)后全眼保留零或少量正性球差可獲得較好的視覺質(zhì)量。但是隨著高端晶體的應(yīng)用越來(lái)越普及,制定更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)后規(guī)劃顯得尤為重要,我們亟需展開大量相關(guān)的臨床研究,充分結(jié)合主觀及客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估視覺質(zhì)量,全面分析,進(jìn)一步探討最佳矯正球差值,為指導(dǎo)臨床個(gè)體化選擇人工晶體提供證據(jù)。