龍愉良 潘文志 管麗華 張曉春 張 蕾 李明飛 周達(dá)新

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200011)

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)(percutaneous pulmonary valve implantation,PPVI)是治療法洛四聯(lián)癥外科根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣中重度反流的重要手段。由于國外多采用帶瓣膜管道置換,而國內(nèi)主要為跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片術(shù)式,導(dǎo)致國內(nèi)法洛四聯(lián)癥患者右室流出道-主肺動(dòng)脈直徑往往偏大且形態(tài)多樣化,國外現(xiàn)有肺動(dòng)脈瓣難以適用于我國患者[1]。Venus-P是針對(duì)國人設(shè)計(jì),擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán),全球首個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的自膨脹式肺動(dòng)脈瓣。自2013年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在國內(nèi)完成首例PPVI[2],國內(nèi)數(shù)家中心相繼完成Venus-P的植入。使用Venus-P瓣膜的初步經(jīng)驗(yàn)及早期隨訪結(jié)果已經(jīng)被報(bào)道[2-7],但目前尚無該膜瓣長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)報(bào)道。本研究旨在評(píng)估Venus-P的長(zhǎng)期療效、并發(fā)癥發(fā)生率及瓣膜耐久性,為我國法洛四聯(lián)癥外科根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣中重度反流患者治療方案的制定提供參考。

資 料 和 方 法

一般資料本研究納入2013年5月至2015年11月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行PPVI并完成1年以上隨訪的患者共14例,男3例,女11例。除1例為單純右室流出道擴(kuò)大術(shù),其余均為右室流出道重建加跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片術(shù),所有患者術(shù)后并發(fā)慢性肺動(dòng)脈瓣反流(2例為中度,12例為重度)。14例患者中首次接受外科矯正術(shù)年齡最小為3歲,最大為43歲,中位數(shù)11.5歲;接受PPVI與外科根治術(shù)時(shí)間間隔最短為1年,最長(zhǎng)為35年,中位數(shù)19年,具體數(shù)據(jù)見表1?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)詳見我們既往發(fā)表的文獻(xiàn)[4],所有患者均為法洛四聯(lián)癥外科根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流中、重度及以上,達(dá)到PPVI手術(shù)適應(yīng)證[8],且解剖學(xué)上適合PPVI,無明顯的手術(shù)禁忌[8],本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均在術(shù)前簽署研究相關(guān)知情同意書。

手術(shù)方法與主要器械手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[2,4],主要手術(shù)器材為Venus-P自膨脹式肺動(dòng)脈瓣及其輸送系統(tǒng)(輸送鞘管直徑14-22F,杭州啟明醫(yī)療器械有限公司)。Venus-P瓣膜由自膨脹式鎳鈦合金支架、豬心包制成的三葉式瓣膜及覆膜組成,其支架兩側(cè)雙喇叭口設(shè)計(jì)(圖1),釋放瓣膜過程無需預(yù)先置入支架固定,且瓣環(huán)適用范圍廣(16～32 mm)。

隨訪時(shí)間及研究終點(diǎn)隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后30天、3個(gè)月、6個(gè)月及1年,此后每年1次。主要安全終點(diǎn)為術(shù)后隨訪期內(nèi)全因死亡。次要安全終點(diǎn)為隨訪期間內(nèi)嚴(yán)重的心血管不良事件:人工瓣膜移位及 脫落、人工瓣膜支架斷裂、冠狀動(dòng)脈壓迫、心臟或血管手術(shù)、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞、惡性心律失常等。

表1入組患者基線資料

ProgramNumerical valueAge (y)35.80±7.80Female [n(%)]11 (73.3)BMI (kg/m2)20.94±2.45Age of radical surgery (y)17.47±13.43Time after radical surgery (y)17.93±10.23Pulmonary arterial diastolic pressure (mmHg)4.93±3.37NYHA class Ⅲ/Ⅳ[n(%)]4 (26.7)QRS duration (ms)169.93±21.346-minute walk distance (m)475.00±55.06Echocardiogram Diameter of pulmonary annulus (mm)23.50±5.03 Diameter of main pulmonary artery (mm)24.36±4.89 Length of main pulmonary artery (mm)38.50±9.86 Diameter of right ventricular outflow tract (mm)30.01±6.33 Severe regurgitation of pulmonary valve [n(%)]13 (86.7) Tricuspid regurgitation [n(%)]14 (93.3) Pulmonary transvalvular pressure difference (mmHg)26.92±16.38 Left ventricular ejection fraction (%)64.67±6.80Cardiac magnetic resonance images Right ventricular ejection fraction (%)47.14±9.73 Right ventricular end-diastolic volume (mL/m2)139.29±18.21

1 mmHg=0.133 kPa.

主要療效終點(diǎn)為患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月右心室舒張末容積(由心臟磁共振測(cè)量)的改變。次要療效終點(diǎn)為紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜功能(即肺動(dòng)脈瓣反流程度、三尖瓣反流程度、左心室射血分?jǐn)?shù)及肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差等)、心電圖QRS波寬度、計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)分析肺動(dòng)脈支架位置及完整性。

結(jié) 果

圍手術(shù)隨訪結(jié)果植入瓣膜共計(jì)14枚,其中26 mm瓣膜6枚,28 mm瓣膜4枚,30 mm瓣膜1枚,32 mm瓣膜3枚,手術(shù)成功率為100%。無患者死亡,所有患者瓣膜完全釋放后位置滿意,未出現(xiàn)移 位,瓣膜植入后右心導(dǎo)管檢查復(fù)測(cè)肺動(dòng)脈舒張壓明顯升高[(4.93±3.37) mmHgvs. (11.47±4.61) mmHg,P<0.05,1 mmHg=0.133 kPa,下同]。1例患者術(shù)后1天出現(xiàn)發(fā)熱,經(jīng)抗感染及激素治療后好轉(zhuǎn)。無患者出現(xiàn)冠脈壓迫、心力衰竭,惡性心律失常等其他并發(fā)癥。

A:Pulmonary regurgitation disappeared after valve implantation;B and C:The pulmonary artery CTA was checked at 6 months post operation and no valve displacement,valve stent fracture was observed.

圖1瓣膜植入術(shù)中造影及術(shù)后CT隨訪
Fig1IntraoperativeangiographyandpostoperativeCTfollowup

安全終點(diǎn)患者平均隨訪(2.3±0.8)年(1.0～3.5年)。隨訪3年及以上3人(20%),隨訪2～3年10人(66.7%)。1例術(shù)后4個(gè)月不明原因猝死(6.7%)。1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)房撲,電復(fù)律后好轉(zhuǎn)。無患者出現(xiàn)心衰惡化、感染性心內(nèi)膜炎、惡性心律失常、再次手術(shù)等并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈CTA(圖1B、C)及X線胸片顯示所有患者瓣膜位置固定,無患者出現(xiàn)瓣膜脫落、移位及瓣膜支架斷裂。

療效終點(diǎn)所有患者(包括1名猝死患者)術(shù)后6分鐘步行距離較術(shù)前均有顯著增加(圖2),術(shù)后1年6分鐘步行距離與術(shù)前相比顯著提高[(475.00±55.06) mvs. (594.23±194.51) m,P<0.05]。術(shù)后1年患者NYHA心功能較術(shù)前提升1～2個(gè)等級(jí)(Ⅰ～Ⅲ級(jí)4人,Ⅰ～Ⅱ級(jí)10人),患者術(shù)后隨訪心電圖提示QRS波寬度較術(shù)前有縮短趨勢(shì),其中術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(169.93±21.34) msvs. (159.87±24.4) ms及(160.00±27.07) ms,P均<0.05,圖3]。術(shù)后6個(gè)月隨訪心臟核磁共振顯示右心室舒張末容積較術(shù)前明顯下降[(139.29±18.21) mL/m2vs. (83.00±21.00) mL/m2,P<0.05,n=11,圖4]。隨訪中,所有患者無明顯瓣周漏或輕度及以上瓣膜反流,無右室流出道破裂或梗阻,術(shù)后1年超聲心動(dòng)圖測(cè)得肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為(20.85±4.45) mmHg。

(1)P<0.05.

圖2PPVI6分鐘步行試驗(yàn)距離
Fig2Distanceof6-minutewalktestafterPPVI

The QRS duration was decreased after PPVI,especially at 1 month [(169.93±21.34) msvs. (159.87±24.40) ms ] and 3 months [(169.93±21.34) msvs.(160.00±27.07) ms] after PPVI.(1)vs.Preoperation,P<0.05.

圖3PPVI術(shù)后心電圖示QRS波寬度
Fig3QRSdurationdetectedbyelectrocardiogafterPPVI

Six months postoperatively,right ventricular end diastolic volume measured by cardiac nuclear magnetic resonance was significantly reduced [(139.29±18.21) mL/m2vs.(83.03±20.00) mL/m2,P<0.05).The blue line in the picture represented the mean.

圖4PPVI術(shù)后6個(gè)月右心室舒張末期容積
Fig4Rightventricularend-diastolicvolumeat6monthsafterPPVI

討 論

本中心是國內(nèi)最早開展PPVI的中心,本研究納入國內(nèi)首批接受PPVI的患者,是目前國內(nèi)樣本量最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的關(guān)于PPVI的研究。研究使用的是針對(duì)國人設(shè)計(jì)的國產(chǎn)自膨脹式肺動(dòng)脈瓣(Venus-P)。

自Bonhoeffer等[9]在2000年完成世界上首例PPVI,其遠(yuǎn)期生存率及并發(fā)癥就受到密切關(guān)注。國外報(bào)道PPVI術(shù)后遠(yuǎn)期患者死亡較為少見,且死亡原因往往為相關(guān)的合并癥而非PPVI手術(shù)本身,PPVI術(shù)后1年、2年及4年隨訪,需要再次接受介入治療的比例分別占10%、20%和30%[1,10-12],術(shù)后5年需要外科手術(shù)治療的占10%[13],高位因素包括PPVI術(shù)后右室流出道狹窄[1,14]和瓣膜支架相關(guān)并發(fā)癥[11],支架斷裂是目前已知報(bào)道最多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)30%[15-16]。支架斷裂的高危因素包括患者年齡偏小、瓣環(huán)壓縮比過大及瓣膜位于胸骨后等[11,15,17]。雖然預(yù)先置入支架可以有效減少支架斷裂風(fēng)險(xiǎn),并可以作為瓣膜置入的定位標(biāo)志,但卻額外增加手術(shù)次數(shù)及輻射照射時(shí)間[18]。

國外報(bào)道PPVI術(shù)后每年感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為2.4%[18],其中多數(shù)發(fā)生于自身瓣膜而非人工肺動(dòng)脈瓣。感染性心內(nèi)膜炎可以造成瓣膜移位[1,19],需要植入瓣中瓣[18],嚴(yán)重者可致膿毒血癥甚至死亡[18],但絕大部分通過抗生素可以治愈,無 需再次介入或者外科手術(shù)[18]。一項(xiàng)關(guān)于心臟核磁共振評(píng)價(jià)患者PPVI術(shù)后左、右心功能的研究隨訪4年結(jié)果顯示,PPVI術(shù)后患者右心室舒張末容積顯著下降的同時(shí),左心室每搏輸出量及射血分?jǐn)?shù)均顯著增加[20]。

表2術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的主要臨床數(shù)據(jù)對(duì)比
Tab2Themainclinicaldatabeforeand6monthsafterPPVI

ProgramBaseline6 months postoperativelyPtNYHA class III/IV [n(%)]40--6-minute walk distance (m)475.0±55.1652.61±117.1<0.05-4.950QRS duration (ms)172.3±20.2162.6±21.20.2441.194LVEF%65.36±6.4965.08±3.800.8830.136RVEDV (mL/m2)139.29±18.2183.0±21.0<0.057.033

RVEDV:Right ventricular end-diastolic volume;LVEF:Left ventricular ejection fraction.

本中心隨訪[平均(2.3±0.8)年(1.0～3.5年)]結(jié)果顯示:國產(chǎn)自膨脹式肺動(dòng)脈瓣膜(Venus-P)耐久性良好,無支架斷裂發(fā)生,瓣膜功能良好且持久,無明顯瓣周瘺及瓣膜反流,無明顯跨瓣壓差,隨訪期間無患者因?yàn)槭中g(shù)相關(guān)并發(fā)癥再次入院、接受心臟及血管手術(shù)等,有效性和安全性均優(yōu)于國外現(xiàn)有瓣膜。本研究隨訪期間所有患者無心衰惡化,無感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后心功能和6分鐘步行距離明顯提高,QRS波縮短,術(shù)后6個(gè)月右心室舒張末容積明顯下降,但左心室射血分?jǐn)?shù)并無顯著差異,療效終點(diǎn)不劣于國外現(xiàn)有瓣膜。但本研究也存在入選患者人數(shù)較少、觀察時(shí)間相對(duì)較短的局限。

綜上所述,使用Venus-P治療慢性肺動(dòng)脈瓣反流具有較好的長(zhǎng)期療效和較低的并發(fā)癥發(fā)生率,該瓣膜耐久性較為良好,但還需更大的樣本量以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來進(jìn)一步的證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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